SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LALU WIRESANTA, S.Kep. Ns, M.Kes
2. Tempat / Tgl. Lahir : Darmaji 31-12-1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan struktural / :
Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
8. Badan Instansi, Dep./ Lemb. : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
9. Masa Kerja Golongan 22 Th, 09 Bln. masa kerja tambahan 00 Th, 00 Bln. masa kerja seluruhnya 27 Th, 09
Bln.
10. Digaji menurut PP Nomor 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. ,- mulai
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Darmaji Kecamatan Kopang.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………-……………………………………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………-……………………………………………
sebulan
c. Kawin sah dengan :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

1 2 3 4 5 6 7

1 Baiq Srimunik 31-12-1977 08-08-1995 PNS - -

d. mempunyai anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pengadang, 06 Desember 2018

Mengetahui : Yang menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

HERMANDI, S.Kep LALU WIRESANTA, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP : 19650527 198511 1 001 NIP.197212311991031005
* ) Coret yang tidak perlu