PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWI
Jl.S Parman No 25 Ngawi Kode pos 63216
Telp (0351) 74697
Email : uptdpuskesmasngawi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWI

NOMOR: SK /007/ ADMEN /2016

TENTANG

PERATURAN INTERNAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWI

Menimbang : a. bahwa untuk mengatur perilaku Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas, perlu adanya Peraturan Internal yang jelas;
b. bahwa Peraturan Internal tersebut harus diikuti oleh
seluruh Karyawan Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan dengan
Keputusan UPTD Kepala Puskesmas tentang Peraturan
Internal Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 tahun 2004 tentang

pembentukan peraturan perundang-undangan
(Lembaran Negara RI Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 53).
2. Pedoman Manajemen Puskesmas sebagai tindak lanjut
dari Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal.
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Internal Pemerintah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan masyarakat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWI

TENTANG PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS.

Kesatu :
Peraturan Internal yang berlaku di UPTD Puskesmas
Ngawi sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua : Peraturan Internal Puskesmas harus disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab upaya/
kegiatan puskesmas dan pelaksana dalam melaksanakan
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal Puskesmas dilaksanakan oleh seluruh
Ketiga :
karyawan Puskesmas.

Keempat : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini

ditanggung oleh Anggaran UPTD Puskesmas Ngawi.

Kelima :
keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
seperlunya.
Ditetapkan di : Ngawi

pada Tanggal : 05 Desember 2016

KEPALA

UPTD PUSKESMAS NGAWI

SITI AGUSTINNINGSIH
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Ngawi
Nomor : SK/007/ADMEN/2016
Tentang : Penetapan Penanggung Jawab
Kebersihan Lingkungan Puskesmas
Tanggal : 05 Desember 2016

Kesepakatan Peraturan Internal Puskesmas

dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas Ngawi

1. Karyawan datang absen terlebih dahulu di Ruang Tata Usaha. Petugas TU

datang palaing awal dan mencatat jam kedatangan karyawan Puskesmas.

2. Kesepakatan Jam Dinas Kantor

Senin – Kamis : 07.30 – 14.00
Jumat : 07.30 – 12.00
Sabtu : 07.30 – 12.00

3. Kesepakatan Penggunaan Seragam

Senin – Selasa : Pakaian PDH bagi PNS dan Pakaian atasan putih
dan bawahan gelap bagi Pegawai BLUD non PNS
Rabu : Minggu pertama seragam putih Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Kamis : Minggu pertama seragam Batik Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Jumat : Minggu pertama Kaos Olahraga Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya bebas
Sabtu : Batik bebas

4. Kesepakatan Jam Pelayanan

Jadwal Pelayanan Senin - Kamis Jumat Sabtu
- Loket 07.15 – 12.00 07.15 – 11.00 07.30 – 10.30
Pendaftaran 07.30 – selesai 07.30 – selesai 07.30 –
- Pelayanan selesai
- Jaringan 07.30 –12.00 07.30 – 11.30
Puskesmas 07.30 – 11.00
 • Pustu
• Polindes

5. Pengaturan karyawan tidak masuk kerja

a. Ijin tidak masuk kantor
- Tidak masuk kantor karena ada kepentingan harus dengan surat
atau pemberitahuan secara elektronik.
- Tidak masuk karena sakit lebih dari 2 hari harus dengan surat
dokter.
- Tidak masuk karena sakit kurang dari 2 hari dengan menggunakan
surat ijin tertulis maupun elektronik.

b. Cuti tahunan
- Sesuai ketentuan yang berlaku
c. Cuti khusus
- Sesuai ketentuan yang berlaku

6. Melayani pasien sesuai dengan motto Puskesmas Ngawi “IKHLAS

MENGABDI DAN MELAYANI”.

7. Reward untuk setiap karyawan dengan mendapatkan jasa pelayanan

setiap bulan.

8. Punishment bagi setiap karyawan dengan pengurangan jasa pelayanan

apabila tidak masuk kerja dan apabila jam kerja tidak sesuai dengan
kesepakatan jam dinas kantor.

9. Poli / ruang pelayanan hanya untuk melayani pasien, segala bentuk

administrasi program dan arsip program dikerjakan dan diletakkan di
ruang programmer.

10. Batas pengumpulan laporan

a. Laporan penanggung jawab program : setiap tgl 1 tiap bulannya
 b. Laporan pelaksanaan kegiatan : setiap tgl 30/31 tiap bulannya

11. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan harus berkonsultasi

terlebih dahulu kepada Kepala Puskesmas sebelum melakukan kegiatan
baik secara langsung maupun elektronik.

12. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan setiap kali

menghadiri rapat dan pertemuan harus melaporkan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas dan menulis hasilnya di buku “Hasil Rapat Karyawan
Puskesmas”.

13. Minlok dilaksanakan pada minggu ke 1 setiap bulannya. Apabila ada

sesuatu hal yang mendesak dan peting, pelaksanaan minlok dapat
diajukan atau menyesuaikan kebutuhan.

14. Praminlok atau pertemuan programmer dilaksanakan setiap hari selasa

minggu ke 4 . Apabila ada sesuatu hal yang mendesak dan peting,
pelaksanaan minlok dapat diajukan atau menyesuaikan kebutuhan.

KEPALA

UPTD PUSKESMAS NGAWI

SITI AGUSTINNINGSIH
 Kesepakatan Peraturan Internal Puskesmas

dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas Ngawi

15. Karyawan datang absen terlebih dahulu di Ruang Tata Usaha. Petugas TU
datang palaing awal dan mencatat jam kedatangan karyawan Puskesmas.

16. Kesepakatan Jam Dinas Kantor

Senin – Kamis : 07.30 – 14.00
Jumat : 07.30 – 12.00
Sabtu : 07.30 – 12.00

17. Kesepakatan Penggunaan Seragam

Senin – Selasa : Pakaian PDH bagi PNS dan Pakaian atasan putih
dan bawahan gelap bagi Pegawai BLUD non PNS
Rabu : Minggu pertama seragam putih Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Kamis : Minggu pertama seragam Batik Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Jumat : Minggu pertama Kaos Olahraga Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya bebas
Sabtu : Batik bebas

18. Kesepakatan Jam Pelayanan

Jadwal Pelayanan Senin - Kamis Jumat Sabtu
- Loket 07.15 – 12.00 07.15 – 11.00 07.30 – 10.30
Pendaftaran 07.30 – selesai 07.30 – selesai 07.30 – selesai
- Pelayanan
- Jaringan 07.30 –12.00 07.30 – 11.30 07.30 – 11.00
Puskesmas
• Pustu
• Polindes

19. Pengaturan karyawan tidak masuk kerja

 d. Ijin tidak masuk kantor
- Tidak masuk kantor karena ada kepentingan harus dengan surat
atau pemberitahuan secara elektronik.
- Tidak masuk karena sakit lebih dari 2 hari harus dengan surat
dokter.
- Tidak masuk karena sakit kurang dari 2 hari dengan menggunakan
surat ijin tertulis maupun elektronik.

e. Cuti tahunan
- Sesuai ketentuan yang berlaku
f. Cuti khusus
- Sesuai ketentuan yang berlaku

20. Melayani pasien sesuai dengan motto Puskesmas Ngawi “IKHLAS

MENGABDI DAN MELAYANI”.

21. Reward untuk setiap karyawan dengan mendapatkan jasa pelayanan

setiap bulan.

22. Punishment bagi setiap karyawan dengan pengurangan jasa pelayanan

apabila tidak masuk kerja dan apabila jam kerja tidak sesuai dengan
kesepakatan jam dinas kantor.

23. Poli / ruang pelayanan hanya untuk melayani pasien, segala bentuk
administrasi program dan arsip program dikerjakan dan diletakkan di
ruang programmer.

24. Batas pengumpulan laporan

c. Laporan penanggung jawab program : setiap tgl 1 tiap
bulannya
d. Laporan pelaksanaan kegiatan : setiap tgl 30/31 tiap
bulannya

25. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan harus berkonsultasi

terlebih dahulu kepada Kepala Puskesmas sebelum melakukan kegiatan
 baik secara langsung maupun elektronik.

26. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan setiap kali

menghadiri rapat dan pertemuan harus melaporkan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas dan menulis hasilnya di buku “Hasil Rapat Karyawan
Puskesmas”.

27. Minlok dilaksanakan pada minggu ke 1 setiap bulannya. Apabila ada

sesuatu hal yang mendesak dan peting, pelaksanaan minlok dapat
diajukan atau menyesuaikan kebutuhan.

28. Pertemuan programmer dilaksanakan setiap hari selasa minggu ke 4 .

Apabila ada sesuatu hal yang mendesak dan peting, pelaksanaan minlok
dapat diajukan atau menyesuaikan kebutuhan.

Kepala

Ka UPT Puskesmas Ngawi

SITI AGUSTINNINGSIH
 Lampiran : Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas
Nomor : Ngawi
Tentang : SK/ /ADMEN/2017
Penetapan Peraturan
Tanggal : Internal
UPT Puskesmas Ngawi

Kesepakatan Peraturan Internal Puskesmas

dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas Ngawi

29. Karyawan datang absen terlebih dahulu di Ruang Tata Usaha. Petugas TU
datang palaing awal dan mencatat jam kedatangan karyawan Puskesmas.

30. Kesepakatan Jam Dinas Kantor

Senin – Kamis : 07.30 – 14.00
Jumat : 07.30 – 12.00
Sabtu : 07.30 – 12.00

31. Kesepakatan Penggunaan Seragam

Senin – Selasa : Pakaian PDH bagi PNS dan Pakaian atasan putih
dan bawahan gelap bagi Pegawai BLUD non PNS
Rabu : Minggu pertama seragam putih Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Kamis : Minggu pertama seragam Batik Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya Batik bebas
Jumat : Minggu pertama Kaos Olahraga Puskesmas Ngawi,
minggu selanjutnya bebas
Sabtu : Batik bebas

32. Kesepakatan Jam Pelayanan

Jadwal Pelayanan Senin - Kamis Jumat Sabtu
- Loket 07.15 – 12.00 07.15 – 11.00 07.15 – 10.30
Pendaftaran 07.30 – Selesai 07.30 – Selesai 07.30 – Selesai
- Pelayanan
- Jaringan 07.30 – Selesai 07.30 – Selesai 08.00 – Selesai
Puskesmas
• Pustu
• Polindes

33. Pengaturan karyawan tidak masuk kerja

g. Ijin tidak masuk kantor
- Tidak masuk kantor karena ada kepentingan harus dengan surat
atau pemberitahuan secara elektronik.
 - Tidak masuk karena sakit lebih dari 2 hari harus dengan surat
dokter.
- Tidak masuk karena sakit kurang dari 2 hari dengan menggunakan
surat ijin tertulis maupun elektronik.

h. Cuti tahunan
- Sesuai ketentuan yang berlaku
i. Cuti khusus
- Sesuai ketentuan yang berlaku

34. Melayani pasien sesuai dengan motto Puskesmas Ngawi “IKHLAS

MENGABDI DAN MELAYANI”.

35. Reward untuk setiap karyawan dengan mendapatkan jasa pelayanan

setiap bulan.

36. Punishment bagi setiap karyawan dengan pengurangan jasa pelayanan

apabila tidak masuk kerja dan apabila jam kerja tidak sesuai dengan
kesepakatan jam dinas kantor.

37. Poli / ruang pelayanan hanya untuk melayani pasien, segala bentuk
administrasi program dan arsip program dikerjakan dan diletakkan di
ruang programmer.

38. Batas pengumpulan laporan

e. Laporan penanggung jawab program : setiap tgl 1 tiap bulannya
f. Laporan pelaksanaan kegiatan : setiap tgl 30/31 tiap
bulannya

39. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan harus berkonsultasi

terlebih dahulu kepada Kepala Puskesmas sebelum melakukan kegiatan
baik secara langsung maupun elektronik.

40. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan setiap kali

menghadiri rapatdan pertemuan harus melaporkan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas dan menulis hasilnya di buku “Hasil Rapat Karyawan
Puskesmas”.

41. Minlok dilaksanakan setiap hari selasa minggu ke 2 . Apabila ada sesuatu
hal yang mendesak dan peting, pelaksanaan minlok dapat diajukan atau
menyesuaikan kebutuhan.

42. Praminlok atau pertemuan programmer dilaksanakan setiap hari selasa

minggu ke 4 . Apabila ada sesuatu hal yang mendesak dan peting,
pelaksanaan minlok dapat diajukan atau menyesuaikan kebutuhan.
43. Setiap hari rabu, semua Karyawan UPT Puskesmas Ngawi membersihkan
ruangan masing-masing dan dinilai oleh Tim SPI (Satuan Pengawasan
Internal).