BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Kenari TANGGAL DIRAWAT 24-10-2019

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. S (L) Tanggal Pengkajian:28 Oktober 2019

Umur : 41 Tahun RM No. :0603XXX
Informan : Klien dan Rekam Medis

II. ALASAN MASUK

Tn. S dibawa oleh pihak Dinsos pada tanggal 24 Oktober 2019 ke RSJ
Menur Surabaya karena Klien gelisah, susah tidur dan mendengar suara-
suara.
KELUHAN UTAMA:
Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruh klien sujud.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

- Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil - Kurang Berhasil - Tidak Berhasil -

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

- - - - - -
Aniaya fisik
- - - - - -
Aniaya seksual

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga

- - - - - -

11

-
 Tindakan kriminal
- - - - - -
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien tidak pernah mengalami gangguan

jiwa sebelumnya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Ya √ Tidak

a. Hubungan keluarga
Tidak ada
b. Gejala
Tidak ada
c. Riwayat Pengobatan/Perawatan
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Saat pengkajian klien hanya diam saja dan tidak menjawab
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 100 x/menit
3) S : 36 0C
4) P : 20x/menit
2. Ukur
1) TB : 158 Cm
2) BB : 40 Kg
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
√ -

Jelaskan : Klien mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuh

Masalah keperawatan : Skabies

V. PSIKOSOSIAL

12
1. Genogram

Jelaskan : Klien mengatakan mempunyai 5 saudara, 2 perempuan, dan 3 laki-

laki termasuk Klien.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien paling menyukai tangannya karena semua bisa dilakukan dengan
tangannya.
b. Identitas
Klien mampu mengatakan nama, tempat lahir, dan umur.
c. Peran
Klien mengatakan dia seorang laki-laki berusia 41 tahun, dan klien
tidak bekerja.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya
e. Harga diri
Klien mengatakan sudah memenuhi tugasnya sebagai anak, klien
mampu melakukannya dan dihargai oleh orag lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang berarti adalah adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien kurang berminat dalam melakukan kegiatan sosialisasi karena
kurang percaya dengan orang lain
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain :
Klien tidak mengobrol dengan temannya, tapi mampu menjawab jika
diberi pertanyaan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama Islam

13
 b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan tidak pernah menjalankan ibadah sholat saat di RSJ
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

GENOGRAM

: Laki-laki : Klien
: Perempuan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
- - -
tidak sesai seperti biasanya
Jelaskan:
- Klien memakai pakaian yang telah disediakan RSJ, baju rapi dan baju
tidak terbalik.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoberen
- - - -
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
- - - - memulai pembicaraan
Jelaskan: klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan sesuai
Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
- - - -

- - - -
14
 Tik Grimasing Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien tampak tenang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
√ - - - - berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sedih karena rindu dengan adiknya

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek
Datar Tumpul Labi Tidak sesuai
- √ - -

Jelaskan : Klien tidak berbicara bila tidak diajak bicara

Masalah Keperawatan : Gangguan afek

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
- - -

- Kontak mata kurang - Defensif - Curiga

Jelaskan : Klien mampu menjawab pertanyaan perawat, terdapat kontak

mata
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Halusinasi
√ Pendengaran - Penglihatan - Perabaan

- Pengecapan - Pembauan

Jelaskan : Klien mengatakan mendengar suara menyuruh sujud, terdengar

2-3 kali pada siang hari, suara muncul secar tiba-tiba dan klien
mengikuti suara yang didengarkan

15
 -

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

8. Proses Pikir
- Sirkumstansial - Tangensial - Kehilangan asosiasi

- Flight of ideas - Blocking - Pengulangan

pembicaraan / perseverasi
Jelaskan : Saat interaksi klien bisa menjawab sesuai pertanyaan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
- Obsesi - Fobia - Hipokodria

- Depersonalisasi - Ide yang terkiat - Pikiran magis

Waham
- Agama - Somatik - Kebesaran - Curiga

- Nihilistik - Sisip pikir - Siap pikir - Kontrol pikir

Jelaskan :Klien tidak ada tanda-tanda waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung - Sedasi - Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat - Orang
- -
Jelaskan : Klien dapat menyebutkan waktu pagi, siang, malam, klien dapat
menyebutkan dimana ia berada, dan klien dapat menyebutkan
salah satu temannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16
11. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat
jangka pendek
- Gangguan daya ingat - Konfabulasi

Jelaskan : Saat klien ditanya, kapan dibawa kesini klien tidak dapat
mengingat tetapi saat ditanya siapa yang membawa kesini klien
dapat menjawab yakni dibawa Dinsos. Klien tidak dapat
mengingat masa lalunya.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

- Mudah beralih √ Tidak mampu - Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berhitung 1-10, namun tidak mampu menghitung
mundur 10-1
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

13. Kemampuan penilaian

- Gangguan ringan √ Gangguan bermakna

Jelaskan : Saat pasien diberi pilihan antara pekerjaan atau uang dan setelah
dijelaskan pasien tetap tidak dapat memilih
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

14. Daya tilik diri

√ Menghindari penyakit yang diderita - Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit

17
 √

Masalah Keperawatan : Resiko penatalaksanaan regimen inaktif

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian
Keamanan √ Transportasi √ -
Perawatan Kes. - √ Tempat tinggal -
- √ - √
Uang √
-
Jelaskan : Klien memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhannya
Masalah keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan
minimal total minimal total
Mandi BAK/BAB
Kebersihan √ - Ganti pakaian √ -
√ - √ -
Makan
√ -
Jelaskan : Klien mampu melakukan kegiatan secara mandiri dengan
stimulus petugas
Masalah Keperawatan : Gangguan defisit perawatan diri
b. Nutrisi
Ya Tidak
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
- Apakah anda makan memisahkan sendiri ? √ -
- √
Jika Ya, alasannya? Klien menghabiskan makannya.
- Frekuensi makan sehari : 3 kali
- Frekuensi udapan sehari : 1 kali
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit
- Nafsu makan √ - - -

BB tertinggi
BB terendah 50
44
- Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan : Klien mampu menghabiskan makanan yang telah disediakan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
Ya Tidak
- Apakah ada masalah?
- Apakah anda merasa segar setelah bangn tidur? - √
-
- Apakah anda kebiasaan tidur siang? √ -
Lamanya:  3 jam.
- Apa yang menolong anda untuk tidur? Hanya berbaring saja

18
 - Waktu tidur malam: Jam 20.00 Waktu bangan: Jam 05.00
Jelaskan: Kebutuhan tidur klien tercukupi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri - √
- Mengatur penggunaan obat - √
- √
- Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) - √
Jelaskan : Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri dan
kebutuhan yang bersangkutan dengan kesehatan
Masalah Keperawatan : Resiko penatalaksanaan regiment inefektif

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/ -√ √ Kelompok sosial - √
Terapis √ - - √
Jelaskan : Pasien tidak tau keberadaan keluarga, pasien merupakan
kiriman dari Dinsos
Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan

atau hobi
Ya Tidak
-
Jelaskan √ ditanya hobi, klien tidak menjawab dan hanya diam
: Saat
Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas de personal

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

- Bicara dengan orang lain - Minum alkohol

- -
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

19
 - -
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

- -
Aktivitas konstruktif Menghindar

- -
Olahraga Mencederai diri

- √
Lainnya _______________ Lainnya : Klien mengikuti
perintah halusinasinya

Masalah Keperawatan : Mekanisme koping individu inefektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien jarang

berkomunikasi atau berinteraksi dengan orang lain

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien tidak

berinteraksi dengan lingkungan sekitar

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien mengatakan lulusan SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien seorang pengangguran dan tidak

bekerja

Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien tinggal di Dinsos Pasuruan

Masalah ekonomi, spesifik : Klien tidak bekerja dan tidak memiliki

penghasilan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien mengatakan jika

sakit tidak bisa ke RS karena tidak memiliki uang untuk berobat

20
 Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik diri

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

- Penyakit√jiwa System pendukung

√ Faktor presipitasi √ Penyakit fisik

√ Koping - Obat-obatan

- Lainnya :

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC (Leukosit) 12,3 * 10ˆ3/uL 4,8-10,8
RBC (Eritrosit) 4,97 10ˆ6/uL 4,2-6,1
HGB (Hemoglobin) 14,9 g/dL 12-18
HCT (Hematokrit) 42,6 % 37-52
MCV 85,7 fL 79-99
MCH 30,0 pg 27-31
MCHC 33,1 g/dL 33-37
PLT (Trombosit) 291 10ˆ3/uL 150-450
RDW 14,0 % 11,5-14,5
LYMPH % 16 % 25-40
MXD % 9 % 25-30

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : F. 20.3 (Skizofrenia tak terinci)

Terapi Medik :
- Trifulopenazine 2x2,5 mg
- Clholorpromazine 1x50 mg
- Scabimite salf

21
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri 6. Gangguan interaksi sosial
2. Gangguan afek 7. Ketidakefektifan mekanisme
koping individu
3. Gangguan persepsi sensori 8. Isolasi sosial : menarik diri
4. Gangguan proses pikir 9. Distress spiritual
5. Gangguan pemeliharaan 10. Defisit pengetahuan
kesehatan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

ANALISA DATA SINTESA

Nama: Tn. S NIRM: 0603XXX Ruangan: Kenari

Tanggal Data Etiologi Masalah

28-10- Data Subyektif: Resiko Perilaku Gangguan Persepsi
2019 Klien mengatakan sering Kekerasan Sensori Halusinasi
mendengar suara orang
yang menyuruh sujud,
Halusinasi
paling sering terdengar
pada saat siang hari,
biasanya 2-3 kali terdengar
suara muncul tiba-tiba dan Menarik Diri
klien mengikuti suara
tersebut

Data Obyektif:
- Kontak mata saat

22
 berbicara ada
- Klien tidak pernah
mengobrol dengan
temannya.
- Klien mau
berbicara dan bisa
menjawab
pertanyaan yang
diberikan dengan
sesuai.

23
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn. S NIRM: 0603XXX Ruangan: Kenari

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
28/10/ Gangguan Persepsi SP 1 : S = Klien mengatakan masih mendengar suara
2019
Sensori Halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya orang yang menyuruh sujud, paling sering
2. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi,
terdengar pada siang hari , biasanya terdengar
respon klien.
2-3 kali suara mucul tiba-tiba, dan klien
3. Mengidentifikasi situasi yang dapat
mengikuti suara tersebut.
menimbulkan halusinasi
O=
4. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
- Keadaan umum pasien tampak tenang
dengan menghardik - Kontak mata saat bicara ada
5. Membimbing klien masukkan dalam jadwal - Klien mau berbicara dan menjawab
kegiatan harian pertanyaan yang diberikan dengan sesuai
A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi
belum teratasi
P = Pertahankan SP 1

24
29/10/ Gangguan Persepsi SP 1 : S =.Pasien mengatakan “ kemarin saya mendengar
2019 1. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi,
Sensori Halusinasi suara itu lagi saat mau tidur siang dan menyuruh
respon klien.
saya sujud “
2. Mengidentifikasi situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi O=
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi - Pasien tampak tenang
dengan menghardik - Kontak mata ada
4. Membimbing klien masukkan dalam jadwal - Mau berbicara dan menjawab pertanyaan

kegiatan harian dengan sesuai

A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi

30/10/ Gangguan Persepsi SP 1 :
2019
Sensori Halusinasi 1. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi
respon klien.
2. Mengidentifikasi situasi
menimbulkan halusinasi
3. Melatih klien cara mengontrol
belum teratasi
P = Pertahankan SP 1
S = Pasien mengatakan “ saya masih mendengar
suara itu lagi setelah melakukan senam tadi
suara itu menyuruh saya sujud “
O=
yang dapat - Pasien tampak tenang
- Kontak mata ada saat berbicara
halusinasi - Mau berbicara dan menjawab pertanyaan

dengan menghardik dengan sesuai

4. Membimbing klien masukkan dalam jadwal

25
 kegiatan harian A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi
belum teratasi
P = Pertahankan SP 1

31/10/ Gangguan Persepsi SP 1 : S = Pasien mengatakan “ kemarin waktu tidur siang

2019
Sensori Halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya saya mendengar suara itu lagi yang menyuruh
2. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi,
sujud, tapi kadang saya tidak mengikuti suara
respon klien.
tersebut “
3. Mengidentifikasi situasi yang dapat
O=
menimbulkan halusinasi - Pasien tampak tenang
4. Melatih klien cara mengontrol halusinasi - Kontak mata ada
dengan menghardik - Mau berbicara dan menjawab pertanyaan
5. Membimbing klien masukkan dalam jadwal dengan sesuai
kegiatan harian
A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi
teratasi sebagian
P = Pertahankan SP 1
Lanjutkan intervensi SP 2

26
01/11/ Gangguan Persepsi SP 2 : S = Pasien mengatakan mengerti cara mengontrol
2019 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
Sensori Halusinasi halusinasi dengan menghardik dan berbincang-
2. Melatih pasien cara mengontrol halusinasinya
bincang dengan orang lain.
dengan berbincang –bincang dengan orang
O=
lain.
3. Membimbing pasien memasukkan dalam - Klien tampak tenang
kegiatan harian. - Klien mampu menirukan cara yang telah
diperagakan
- Klien tidak pernah mengobrol dengan
temannya.
A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi
teratasi belum teratasi
P = Pertahankan SP 2

27
02/11/ Gangguan Persepsi SP 2 : S = Pasien mengatakan “ saat mau tidur siang suara
2019 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
Sensori Halusinasi itu muncul lagi dan menyuruh saya sujud. Saya
2. Melatih pasien cara mengontrol halusinasinya
mencoba tidak mendengaranya dan
dengan berbincang –bincang dengan orang
mengabaikannya.
lain.
O=
3. Membimbing pasien memasukkan dalam
- Klien tampak tenang
kegiatan harian. - Klien kadang berbicara dengan temannya ,
namun cuma satu orang saja.
A = Masalah gangguan persepsi sensori halusinasi
teratasi sebagian.
P = Pertahankan SP 1,2, tindakan dilanjutkan oleh
petugas ruang Kenari RSJ Menur Surabaya.

28
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA
Nama: Tn. S NIRM: 0603XXX Ruangan: Kenari

NO. TGL DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN

TUJUAN KRITERIA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
EVALUASI

10
1. 28/10/2019 Gangguan Persepsi Sensori Pasien mampu : Setelah 1x pertemuan, SP 1 Pasien
Halusinasi pasien mampu : a. Bina hubungan
a. Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain sehingga a. Klien dapat saling percaya
b. Identifikasi jenis,
tidak terjadi halusinasi. menyebutkan jenis,
isi, waktu,
isi, waktu, frekuensi,
frekuensi, respon
dan respon
klien.
halusinasi c. Identifikasi situasi
b. Klien dapat
yang dapat
mengungkapkan
menimbulkan
halusinasi
halusinasi
d. Latih klien cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
e. Bimbing klien
masukkan dalam
jadwal kegiatan
harian

11
2. 29/10/2019 Pasien mampu : Setelah 1x pertemuan, SP 2 Pasien
pasien mampu : a. Validasi masalah
a. Klien dapat mengontrol dan latihan
munculnya halusinasinya a. Pasien dapat sebelumnya.
pendengaran dan menyebutkan b. Latih pasien cara
mengontrol
penglihatan tindakan yang halusinasinya
biasanya dilakukan dengan berbincang
untuk –bincang dengan
orang lain.
mengendalikan c. Bimbing pasien
halusinasinya. memasukkan
dalam kegiatan
harian.

12
3. 30/10/2019 Pasien mampu: Setelah 1x pertemuan, SP 3 Pasien :
pasien mampu : a. Peragakan
a. Klien dapat berinteraksi
masalah dan
dengan orang lain sehingga a. Klien dapat
latihan
tidak terjadi halusinasi mengontrol
sebelumnya
halusinasinya b. Latih pasien
dengan kegiatan. cara kontrol
halusinasi
dengan
kegiatan (yang
bisa
dilakukan)
c. Bimbing klien
memasukkan
dalam
kegiatan
terjadwal.

13
4. 31/10/2019 Pasien mampu : Setelah 1x pertemuan, SP 4 Pasien:
a. Klien dapat mengendalikan pasien mampu: a. Validasi masalah
halusinasinya dengan a. Klien dapat dan latihan
teratur minum obat memahami manfaat sebelumnya
b. Jelaskan cara
obat dan efek
kontrol halusinasi
samping obat
b. Klien dapat dengan meminum
memahami akibat obat teratur
c. Bimbing klien
berhentinya obat
memasukkan ke
tanpa konsultasi
dalam jadwal
kegiatan.

14
15