BAB II

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny.K
Umur : 70 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sukubangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Purwodadi
Diagosa pre operasi : Tumor Nasofaring
Tindakan operasi : Sinus + Biopsi Masa
Tanggal operasi : 18 Februari 2020
Dokter bedah : dr. Tolkha. Sp. THT
Dokter anestesi : dr. M. Ghozali, Sp.An.
2. Anamnesa
a. Keluhan utama : Ny.K mengeluh hidung tersumbat, terkadang sulit
bernafas, kepala terasa pusing, kaki kiri dan kanan sulit digerakkan, Ny.
K mengatakan memiliki riwayat hipertensi, Ny. K mengatakan tensi
terakhir 203/101 mmHg.
b. Riwayat penyakit sekarang : Ny.K mengeluh kesulitan bernafas sejak 3
bulan yang lalu, Ny. K mengatakan dirinya pernah terkena stroke 1 tahun
yang lalu.
c. Riwayat penyakit dahulu : Ny.K memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan rutin mengonsumsi obat Amlodipin dari dokter. Ny. K memiliki
riwayat penyakit stroke sejak 1 tahun lalu. Ny.K belum pernah menjalani
operasi sebelumnya.
3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran :Compos Mentis BB : 50 kg
GCS : E4.V5.M6 TB : 152 cm
 TD : 137/80 mmHg RR: 18 x/mnt
HR : 60 x/mnt
b. Status Generalis
1) Breath : Ny. K dapat membuka mulut >2 jari, gerakan leher kaku,
saat membuka mulut terlihat uvula, palatum molae dan palatum
durum, tidak ada gigi goyang, suara nafas vesikuler tidak ada suara
nafas tambahan, respirasi 18 kali/menit, kedalaman nafas dangkal,.
2) Blood : Hb 13,2, tekanan darah 203/101 mmHg, nadi teraba kuat, Ny.
K telah puasa selama 9 jam dari jam 24.00 WIB, CRT<2 detik, akral
teraba hangat.
3) Brain : GCS : E4/M6/V5, orientasi waktu, tempat orang baik, pupil
isokor, tidak ada nyeri kepala.
4) Bladder : Ny. K tidak terpasang kateter urin, tidak ada distensi
bladder, Ny. K menggunakan pampers.
5) Bowel : Bising usus terdengar 10x/menit, tidak ada distensi abdomen,
tidak ada pembesaran hepar.
6) Bone : tidak ada tanda sianosis, terdapat kelumpuhan pada kedua
ekstremitas bawah pasien.
4. Psikologis
Ny. K terlihat cemas saat akan dibawa ke kamar operasi
6. Diagnosis Anestesi
Perempuan 62 tahun, diagnose medis Tumor Paru direncanakan
dilakukan Bronkoskopi status fisik ASA III dengan riwayat penyakit Diabetes
Militus, Hipertensi dan Asma direncanakan General Anestesi dengan teknik
ET melalui Oral.

B. Persiapan penatalaksana ananestesi

1. Persiapan Alat
a. Mesin anestesi dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang
kelengkapan serta fungsinya, pastikan vaporizer sudah terisi agen,
absobser tidak berubah warna, dan sambungkan dengan sumber listrik.
 b. Pastikan mask, circuit, konektor sesuai tempatnya
c. Siapkan monitor lengkap dengan manset,finger sensor dan lead EKG.
d. Persiapan alat general anestesi dengan ETT : Stetoskop, laringoscope,
ETT No 6, 6,5, dan 7. OPA, Plester, introducer, connector, suction, jelly,
obat premedikasi dan induksi
e. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri dan NIBP
f. O2, N2O, sevoflurane
g. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
2. Persiapan obat
a. Obat untuk premedikasi
Fentanyl 50 mcg
Midazolam 2,5 mg
b. Obat induksi
Fresofol 100 mg
Atracurium 2 mg
c. Medikasi Intravena
Dexamethason 10 mg
Sulfas Atropin 0,25 mg
Neostigmin 0,5 mg
d. Cairan infuse
Kristaloid : Futrolit 1000 ml
3. Persiapan Ny.K
a. Ny.K tiba di IBS pkl: 09.45 WIB
b. Serah terima Ny.K dengan petugas ruangan, periksa status Ny.K
termasuk informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan
diruang perawatan.
c. Memindahkan Ny.K ke brancard IBS
d. Memperkenalkan diri kepada Ny.K, mengecek ulang identitas Ny.K,
nama, alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, riwayat
penyakit dan alergi, serta berat badan saat ini.
e. Memasang monitor tanda vital (monitor tekanan darah, saturasi oksigen)
 TD : 203/101 mmHg; N : 60x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 18x/mnt
f. Memeriksa kelancaran infus Ny.K.
g. Menanyakan keluhan Ny.K saat di ruang penerimaan IBS.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang APD (alat pelindung
diri), alat monitor, manset, finger Sensor, memberitahu Ny.K akan di bius,
menganjurkan Ny.K untuk berdoa, memulai persiapan ET, menyuntikan
obat-obatan induksi, mengatur dosis obat maintenance, pengakhiran
anestesi dan oksigenasi sampai dengan perawatan di recovery room.
Ny.K dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor
tekanan darah, saturasi oksigen , hasil pengukuran monitor : TD : 203/101
mmHg; N : 60x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 18x/mnt, pernapasan spontan
a. Pemberian obat premedikasi
Ny.K dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 09.50 yaitu
fentanyl 50 mcg dan midazolam 2,5 mg dan dilakukan pemeriksaan
tanda vital
TD : 152/90 mmHg; N : 65x/mnt; Spo2: 98 %; RR : 18x/mnt,
pernapasan spontan.
b. Melakukan induksi
Ny.K di induksi dengan menggunakan propofol 100 mg pada pukul
09.55 WIB kemudian dilakukan preoksigenasi 100% selama 2
menit, dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudian
diberikan hiperventilasi dan pemasangan ETT No 6,5 dan
disambungkan ke mesin anestesi dengan O2 3 liter/menit, N2O 2
liter/menit dan agen sevoflurane 2%. Ny.K mulai dilakukan insisi
pukul 10.00 WIB yang sebelumnya dilakukan time out.
c. Pukul 10.45 WIB Ny.K selesai operasi N2O dimatikan O2 dinaikkan
5 lpm selama 5 menit. Ny.K dilakukan ekstubasi sadar dan
dipindahkan ke recovery room.
 C. Maintenance
Maintanance menggunakan:
 O2 : 3 lt/mnt, N2O 2 lt/menit dan sevoflurance 2 %
 Balance cairan:
 Maintanance (M) = 2 x 50 = 100 cc
 Stress operasi (SO) = 4 x 50 = 200cc (operasi ringan)
 Pengganti Puasa (PP) = 10 jam x 100 = 1000cc
 Kebutuhan jam 1 : M + 1/2PP + SO = 800cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 550 cc ;
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 550 cc

D. Monitoring Selama Operasi

Jam
SPO
TD N O2 Tindakan
2
JAM
09.55 203/101 60 99% 3 lt/mnt Memberikan obat premedikasi
10.00 180/95 77 98% 3 lt/mnt Melakukan induksi
10.05 156/84 75 98% 3 lt/mnt Insisi dilakukan
10.10 167/88 68 97% 3 lt/mnt Monitoring
10. 15 153/80 76 98% 3 lt/mnt Monitoring
10.20 157/83 82 99% 3 lt/mnt Monitoring
10.25 167/85 87 99% 3 lt/mnt Monitoring
10.30 168/87 78 98% 3 lt/mnt Monitoring
10.35 169/88 78 99% 3 lt/mnt Monitoring
10.40 156/96 82 99% 3 lt/mnt Pengakhiran anestesi
10,45 150/80 80 99% 3 lt/mnt Ekstubasi

E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai pukul 11.00 WIB, napas spontan
 2. Ny.K bernafas spontan, pola nafas tidak adekuat tampak Ny.K batuk dan
tampak kesulitan bernafas, jalan nafas terdapat banyak sekret saat akan
diekstubasi, SpO2 98%.
3. Monitor tanda vital sebelum Ny.K dibawa keruang pemulihan TD: 165/90
mmHg; N:111 x/mnt; SpO2 : 98 %; RR: 22 x/mnt.
4. Ny.K dipindahkan ke recovery room dan terpasang NRM 5 liter/menit. Ny.K
dimonitor selama 15 menit lalu dipindahkan keruang Puntadewa.

F. Pemantauan di Recovery Room

Ny.K di RR dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post operasi,
Ny.K batuk-batuk tanpa produksi sekret dan tampak kesulitan bernafas saat di
ruang RR.
Jam TD N SPO2 O2 Tindakan
Ny.K tiba di RR dilakukan monitor
11.05 180/87 110 98% 5lt/mnt
tanda-tanda vital
Monitoring dan mengamankan
11. 159/87 118 99% 5lt/mnt posisi pasien akibat gerakan tidak
terkontrol.
Ny.K dipindahkan ke bangsal
12.00 155/89 120 98% 5lt/mnt
Puntadewa