1.

25/12/19
Ny. R; 34th; 160cm; 58kg
Appendisitis Akut

IVFD RL 20 tpm
Dexketoprofen 2x1 gr iv
Paracetamol 3x500mg iv
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pantoprazole 1x1 iv
Rencana USG abdomen

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Namun selain di ulu hati, pasien merasakan
nyeri di daerah perut kanan bawah. Demam (+) sejak kemarin. Mual (+) muntah (-). Nyeri
semakin parah dari jam 10 pagi sampai saat ini (12 jam). Pasien belum BAB selama 2 hari,
namun flatus (+). BAK normal, tidak nyeri saat BAK.
O:
KU: TSS, composmentis, TD 110/70 mmHg, N 98, RR 21 kali/menit, S 37,8 oC, SpO2: 97%,
Kepala: sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), bibir kering (-), Thorax: retraksi
pernapasan (+), ronkhi (-), wheezing (+/+), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan epigastrial
(+), Mc Burney (+), Rovsing Sign (+), BU 12 kali/menit, Alavarado Score: 9, Ekstremitas:
turgor kulit baik, pitting edem (-), akral hangat
Hb 12, Ht 29, Trombosit 255.000, Leukosit 14.400
Urin: dbn, Tes Kehamilan (-)

1. 26/12/19
Tn. U; 56th; 168cm; 68kg
Hemorrhoids grade III

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ranitidin 2x1 iv
Ardium 2x1 po
Ketorolac 2x1 amp iv
Xylocain gel sue
Rawat inap, pro op.

S:
Pasien mengeluh adanya benjolan di anus sebesar bunga kol, terasa nyeri dan sulit
dimasukan kembali ke anus walaupun dengan bantuan dorongan tangan. Benjolan mulai
mengganggu sejak seminggu ini. Pasien mengaku belum BAB selama 3 hari, namun masih
dapat flatus. Setiap BAB selalu berdarah berwarna merah terang. Pasien merasa mual,
namun tidak sampai muntah. Nafsu makan menurun. Riwayat operasi sebelumnya (-),
hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 120/70, N 88, RR 21, S 36,8 oC, Kepala: conjungtiva anemis (-),
sclera ikterik (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2
regular, Abdomen: nyeri tekan abdomen (-), supel, turgor baik, BU 10 kali/menit,
Ekstremitas: akral hangat, pitting edem (-), CRT <2 detik
Status Lokalis:
Tampak benjolan berbentuk bulat di arah jam 8 lubang anus, berukuran diameter 2cm
dalam keadaan istirahat, diameter mencapai 3cm saat mengedan, tidak berdarah, laserasi (-
)
Rectal touché: tonus sphincter ani baik, mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, teraba
massa arah jam 8-11, batas tegas, konsistensi kenyal padat, nyeri tekan (+), darah (-), feses
(-)
Hb 11, Ht 28%, trombosit 245.000, leukosit 9.000

2. 26/12/19
Tn. A; 48th; 170cm; 67kg
Vulnus Laceratum a/r pedis dextra

Hecting
Asam Mefenamat 3x500mg po
Cefixime 2x200mg po
ATS TT

S:
Pasien datang ke IGD dengan luka robek di kaki sebelah kanan. Pasien sempat jatuh dari
pohon dengan ketinggian 2 meter dan langsung segera di bawa ke RS. Luka belum sempat
dibersihkan atau diberi obat terlebih dahulu. Penurunan kesadaran setelah terjatuh (-),
perdarahan aktif (-). Pasien masih dapat berjalan. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus
(-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 140/90, N 118, RR 22, S 36,8 oC, Kepala: mata cekung (-), sclera
ikterik (-), conjungtiva anemis (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan abdomen (-), turgor kulit sedang, BU 12
kali/menit, Ekstremitas: ptechie (-), turgor kulit sedang, akral hangat
Status Lokalis R/ Pedis Dextra:
Luka tampak kotor, tidak ada perdarahan aktif, terdapat jembatan jaringan, ukuran luka
3cm x 2cm x 1cm, ROM baik

3. 27/12/19
An. K; 3th; 98cm; 10kg
Kejang Demam Simpleks

Oksigen 1 lpm
IVFD N4 1100cc/24 jam
Paracetamol 3x120mg iv
Ceftriaxon 3x350mg iv
Diazepam 3 mg iv pelan jika kejang

S:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang. Pasien sempat kejang di rumah selama 8
menit. Saat kejang badan pasien kaku dengan mata mendelik. Pasien diberi diazepam rectal
5mg saat di klinik dekat rumah, dan kemudian kejang berhenti. Setelah kejang berhenti,
pasien menangis. Sebelumnya pasien sudah demam sejak 3 hari yang lalu namun belum
berobat kemana-mana, hanya diberikan obat penurun panas dari warung. Riwayat kejang
sebelumnya (-). Mual (-), muntah (-), namun nafsu makan pasien berkurang. BAB dan BAK
normal. Batuk dan pilek disangkal.
O:
KU: TSS, composmentis, BB: 12 kg, N 111, RR 22, S 38,1 oC, Kepala: ubun-ubun dbn, bibir
kering (-), mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), retraksi
pernapasan (-), Abdomen: supel, turgor baik, BU 10 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2detik
Hb 12; Ht 34%; Trombosit 234.000; Leukosit 11.200

4. 27/12/19
An. S; 1th 3bln; 52cm; 8,5kg
Kejang Demam Kompleks

Oksigen 1 lpm
IVFD RL 850cc/24 jam
Paracetamol 3x100mg iv
Diazepam 2,5mg IV pelan-pelan jika kejang berulang
Rencana pemeriksaan feses rutin

S:
Kejang sejak 1 hari yang lalu sebanyak 3x/hari dengan durasi setiap kejang kurang lebih 3
menit. Raut muka saat kejang dengan mata mendelik ke atas disertai kaku pada kedua
tangan dan kaki. Setelah kejang pasien menangis. Demam sejak 1 hari yang lalu. Batuk (-)
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mencret (+) 3x/hari sejak kemarin. Tidak ada darah
maupun lendir, ampas (+). Mual (-), muntah (-). Riwayat kejang sebelumnya (-).
A:
KU: TSS, composmentis, N 150, RR 42, S 39,9 oC, Kepala: ubun-ubun dbn, bibir kering (-),
mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), retraksi pernapasan (-),
Abdomen: supel, turgor baik, BU 10 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik
Hb 12.5, Ht 40, leukosit 9.600, trombosit 234.000, GDS 88

5. 27/12/19
Ny. N; 26th; 167cm; 60kg
Demam Typhoid

IVFD NaCl 20 tpm

Cefotaxim 2x1g iv
Paracetamol 3x500mg po
Ranitidin 2x1 iv

S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAB selama 5 hari, flatus (-). Terdapat mual namun
muntah disangkal. Demam sejak 3 hari yang lalu dengan intesitas suhu paling tinggi saat
sore ke malam hari. Pasien pernah memiliki keluhan serupa 1 tahun yang lalu.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 110/70, N 122, RR 22, S 38,2 oC, Kepala: Lidah tampak kotor,
bibir kering (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen:
Supel, nyeri tekan epigastrial (+), BU 11 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik,
piting edem (-)
DR dbn, Pemeriksaan Widal (S.Typhoid H 1/320 dan S.Paratyphoid BH 1/320)

6. 27/12/19
An. A; 16th; 150cm; 34kg
DHF

IVFD RL 30 tpm
Paracetamol 3x500mg po
Ranitidin 2x1 iv
Observasi serial Darah Rutin dan TTV/12jam

S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dan demam sejak 3 hari yang lalu. Mimisan (-), mual
(+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAK normal, namun belum BAB sejak 2 hari yang
lalu, flatus (+). Nyeri perut (-). Riwayat penyakit seperti ini disangkal.
O:
KU: TSS, composmentis, TD 100/70, N 111, RR: 22, S 37,8 oC, Kepala: mata cekung (+), bibir
kering (+), lidah kotor (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), Abdomen: nyeri
tekan (-), bising usus 11 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, turgor baik, ptechie (-)
Hb 14; Leukosit 5.200; Hematokrit 40; Trombosit 100.000

8. 28/12/19
Ny. L; 50 th; 163cm; 58kg
Hepatitis Drug Induced ec OAT

OAT sementara di-stop

IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 2x1gr iv
Ranitidin 2x1 vial
Curcuma 3x1 tab

S:
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas sejak 10 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan
seperti ada sensasi panas secara terus menerus. Nyeri muncul setiap saat. Mual (+), muntah
(-). BAB normal, namun BAK menjadi kuning pekat, namun tidak nyeri saat BAK. Nafsu
makan pasien menurun. Pasien belum pernah memiliki riwayat sakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), TB paru (+) yang sedang dalam
pengobatan bulan ke 5.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 120/80, N 121, RR: 28, S 36,7 oC, Kepala: sclera ikterik (+/+),
konjungtiva anemis (+/+), mukosa mulut anemis (-), bibir kering (-), mata cekung (-),
Abdomen: nyeri tekan perut kanan atas (+), pembesaran hepar minimal (teraba 3cm
dibawah arcus costae), tepi rata, permukaan licin. Bising usus 11 kali/menit, supel,
Ekstremitas: ikterik (+), akral hangat, pitting edem (-)

Hb 11.4, Ht 38, Trombo 222.000, Leukosit 8.900, SGOT 40, SGPT 55

9. 30/12/19
An. R; 7 th; 148cm; 15kg
Demam Typhoid

IVFD RL 1500cc/24 jam

Paracetamol 3x150mg iv
Cefotaxim 3x500mg iv
Ranitidin 2x1 iv
Domperidon 3x1 cth po

S:
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari SMRS, demam naik turun. Mual (+), muntah kemarin
sebanyak 2 kali berisi makanan yang dimakan. Pasien sudah berobat ke Puskesmas 3 hari
yang lalu, namun tetap demam. BAB dan BAK normal. Riwayat keluhan serupa disangkal.
Batuk (-), pilek (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 90/60, N 121, RR: 22, S 38,8 oC, Kepala: lidah kotor (-), bibir
kering (-), conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri ulu hati (-), supel, turgor baik, datar
Hb 13, Ht 37%, Trombo 264.000, Leukosit 5.600, Widal (1/320 S. Paratyphi BO; S. Paratyphi
BH)

10. 30/12/19
An. S; 15 th; 150cm; 25kg
Demam Typhoid

IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x1 vial iv
Cefotaxime 3x800mg iv
Paracetamol 3x250mg iv drip (jika demam)

S:
Pasien mengeluh demam sejak seminggu yang lalu, kadang menggigil. Nyeri perut (+)
terutama bagian ulu hati, mual (+), muntah (-). Pasien belum BAB sejak 4 hari yang lalu,
flatus (+). Riwayat seperti ini sebelumnya disangkal. Batuk (-), pilek (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 90/60, N 109, RR: 25, S 36,5 oC, Kepala: lidah kotor (+), mata
cekung (-), sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan ulu hati (+), supel, turgor baik, BU 11
kali/menit, Ekstremitas: pitting edem (-), akral hangat, CRT <2detik

Lab darah: Hb 12, Ht 40%, Trombosit 164.000, Leukosit 9.200, Widal (1/320 S.Typhi O)

11. 30/12/19
Ny. I; 40 th; 165cm; 58kg
PNA sinistra

IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 1x1 amp iv
Ranitidin 2x1 vial iv
Paracetamol 3x500mg po
Ceftriaxon 2x1 gr iv

S:
Pasien mengeluh nyeri pinggang di sebelah kiri yang menjalar sampai ke perut sebelah kiri.
Nyeri pinggang dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Selain nyeri, perut juga terasa kram. Mual
(+), muntah (+) sejak kemarin 4 kali/hari berisi cairan. Pasien merasa lemas. BAB normal.
BAK nyeri saat berkemih, terasa panas, darah (-), sering merasa anyang-anyangan. Pasien
sekarang tidak sedang menstruasi, menstruasi sesuai periode. Riwayat seperti ini
sebelumnya disangkal, batu saluran kemih (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 140/90, N 80, RR: 20, S 37,2, Kepala: SI (-), CA (-), bibir kering
(-), mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 regular,
Abdomen: nyeri tekan ulu hati (+), nyeri daerah pinggang kiri sampai ke perut sebelah kiri,
ketok CVA kiri (+), BU 11 kali/menit, turgor baik
Hb 12, Ht 37%, Leukosit 14.000, Trombosit 154.000
Urin Rutin: Keruh, Eritrosit +3, Leukosit 3-5 lbp

12. 01/01/20
Tn. T; 19 th; 155cm; 46kg
Demam Typhoid

IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2x1gr iv
Paracetamol infus 3x500mg iv
Ranitidin 2x1 iv
Ondansentron 3x1 amp iv

S:
Pasien mengeluh menggigil sejak 4 hari SMRS. Demam (+) yang biasanya meningkat saat
sore ke malam hari. Demam sudah ada sejak seminggu yang lalu. Mual (+), muntah (-). Nyeri
perut (+). BAB sulit sudah selama 2 hari, flatus (+). BAK normal.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 110/70, N 76, RR: 20, S 39,5 oC, Kepala: lidah kotor (+), SI (-),
CA (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 reguler,
Abdomen: nyeri tekan epigastrial (+), supel, datar, BU 12 kali/menit, Ekstremitas: akral
hangat, CRT <2 detik, pitting edem (-)
Hb 11, Ht 38%, Trombosit 167.000, Leukosit 19.900; Widal (S. Paratyphi BO 1/320; S.
Paratyphi CO 1/320; S. Typhi H 1/320)

13. 01/01/20
An. B; 2 th; 90cm; 11 kg
Sepsis + Meningitis

Oksigen 1-2 lpm

Mikasin 3x30mg iv
Dexametason 3x4mg iv
Paracetamol infus 3x110mg iv drip
IVFD RL 10tpm makro
PICU

S:
Pasien datang ke IGD karena sempat kejang 1 kali. Saat kejang, mata mendelik ke atas dan
kaku seluruh tubuh. Kejang selama < 10 menit. Pasien sempat demam selama 3 hari disertai
batuk dan pilek. BAB dan BAK normal. Riwayat kejang sebelumnya (-).
O:
KU: TSS, composmentis, N 120, TD: 90/60, RR: 28, S 38,3 oC, Kepala: SI (-), CA (-), bibir
kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 reguler, Abdomen: nyeri
tekan epigastrial (+), supel, datar, BU 12 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2
detik, pitting edem (-), Kaku kuduk (+), Babinski (+/+)
Hb 11, Ht 36%, trombosit 178.000, leukosit 32.200, GDS 98

14. 01/01/20
Ny. U; 64 th; 165cm; 67kg
Stroke Infark

IVFD 2A 20 tpm
Captopril 3x12,5mg po
Amlodipin 1x5mg po
Aspilet 1x1 tab po
Ranitidin 2x1 amp iv

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki disertai kelumpuhan kaki kanan. Kelumpuhan
dirasakan sejak 9 jam yang lalu. Selain kaki, tangan sebelah kanan pasien juga terasa
lumpuh. Bicara pelo (+), Saat kejadian, pasien sedang beristirahat. Demam (-), BAB dan BAK
normal. Riwayat seperti ini disangkal, trauma (-), hipertensi (+), DM (-). Pasien rutin
mengonsumsi obat amlodipin. Mual (-), muntah (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 160/90, N 100, RR: 24, S 36,9, Kepala: SI (-), CA (-), bibir kering
(-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 reguler, Abdomen: nyeri tekan
epigastrial (+), supel, datar, BU 11 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik,
pitting edem (-)

Status Neurologis:
Kaku kuduk (-), Budzinski (-), N. VII lateralisasi ke dextra, N. XII lidah lateralisasi ke dextra,
disartria, Hoffman-tromer (+) dextra, Reflex Patella ++/+, Biceps ++/+, Triceps +/+, Achilles
+/+, Babinski +/-, Motorik ekstremitas atas 2/5; ekstremitas bawah 1/5
Hb 12, Ht 38%, Leukosit 9.000, Trombosit 181.000, GDS 170

15. 01/01/20
Ny. O; 43 th; 162cm; 62kg
Hematemesis ec susp. Sirosis hepatis

IVFD RL 15 tpm
Ranitidin 2x1 iv
Ondansentron 3x1 amp iv
Sucralfat 4x1C po
Kalnex 3x1 vial iv
Vit K 3x1 amp im

S:
Pasien mengeluh muntah darah 2 jam SMRS. Muntah 1x berisi darah segar dan terdapat isi
berwarna hitam. Sebelumnya pasien sempat memakan gorengan sebelum muntah. Riwayat
muntah darah 3 bulan yang lalu dan sempat dirawat di RS dengan diagnose sirosis hepatis.
Nyeri ulu hati (+). Mual (+), nafsu makan berkurang. Demam (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 90/60, N 116, RR: 28, S 36,7, Kepala: sclera ikterik (-),
conjungtiva anemis (-), mata cekung (-), bibir kering (-), Abdomen: cembung, supel, asites
(+), hepar tidak teraba, nyeri ulu hati (+), spider nevi (-), Ekstremitas: ikterik (-), palmar
eritem (-), akral hangat (+), pitting edem (-)

Hb 10 mg/dl, Ht 37%, Leukosit 8.000, Trombosit 154.000, GDS 98

16. 01/01/20
Tn. U; 40 th; 170cm; 73kg
Hemorrhoid grade III dengan anemia gravis

IVFD RL 30 tpm
Ranitidin 2x1 iv
Vit K 3x1 amp iv
Transfusi darah PRC 2 kantong sampai Hb > 10mg/dl
Ardium 2x1 tab

S:
Pasien mengeluh lemas sejak 2 hari ini. Pasien merasa lemas sudah sejak 4 bulan namun
belakangan ini semakin lemas. Mual (+), muntah (-), demam (-). BAK normal, namun setiap
BAB selalu mengalir darah segar yang cukup banyak. Terdapat benjolan di anus sebesar biji
jagung namun tidak nyeri. Benjolan tersebut dapat dimasukan kembali namun dengan
bantuan dorongan tangan. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 110/70, N 94, RR: 21, S 36,7, Kepala: conjungtiva anemis (+),
mukosa mulut pucat, bibir kering (-), SI (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-),
S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan ulu hati (+), supel, turgor baik, BU 11 kali/menit,
Ekstremitas: CRT <2detik, akral hangat, turgor baik, pitting edem (-)
Status Lokalis: Anus: benjolan berukuran diameter 1cm yang keluar apabila mengedan, di
arah jam 8, sphingter ani baik, ampulla recti dbn, permukaan licin, nyeri tekan pada
benjolan (+), prostat tidak membesar, laserasi (-), darah (-), feses (-)
Hb 6,5 mg/dl, Hematokrit 20%, Leukosit 7.000, Trombosit 154.000, GDS 170

17. 03/01/20
Tn. U; 45th; 166cm; 62kg
Vulnus Laceratum a/r pedis sinistra

Hecting
Asam Mefenamat 3x500mg po
Cefixime 2x200mg po
ATS TT

S:
Pasien datang ke IGD dengan luka robek di kaki sebelah kiri. Pasien sempat jatuh dari
pohon dengan ketinggian 2 meter dan langsung segera di bawa ke RS. Luka belum sempat
dibersihkan atau diberi obat terlebih dahulu. Penurunan kesadaran setelah terjatuh (-),
perdarahan aktif (-). Pasien masih dapat berjalan. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus
(-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 140/90, N 118, RR 22, S 36,8 oC, Kepala: mata cekung (-), sclera
ikterik (-), conjungtiva anemis (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan abdomen (-), turgor kulit sedang, BU 12
kali/menit, Ekstremitas: ptechie (-), turgor kulit sedang, akral hangat
Status Lokalis R/ Pedis Sinistra:
Luka tampak kotor, tidak ada perdarahan aktif, terdapat jembatan jaringan, ukuran luka
3cm x 2cm x 1cm, ROM baik

18. 03/01/20
Ny. N; 35th; 160cm; 57kg
Appendisitis Akut

IVFD RL 20 tpm
Dexketoprofen 2x1 gr iv
Paracetamol 3x500mg iv
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Pantoprazole 1x1 iv
Rencana USG abdomen

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Namun selain di ulu hati, pasien merasakan
nyeri di daerah perut kanan bawah. Demam (+) sejak kemarin. Mual (+) muntah (-). Nyeri
semakin parah dari jam 10 pagi sampai saat ini (12 jam). Pasien belum BAB selama 2 hari,
namun flatus (+). BAK normal, tidak nyeri saat BAK.
O:
KU: TSS, composmentis, TD 110/70 mmHg, N 98, RR 21 kali/menit, S 37,8 oC, SpO2: 97%,
Kepala: sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), bibir kering (-), Thorax: retraksi
pernapasan (+), ronkhi (-), wheezing (+/+), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan epigastrial
(+), Mc Burney (+), Rovsing Sign (+), BU 12 kali/menit, Alavarado Score: 9, Ekstremitas:
turgor kulit baik, pitting edem (-), akral hangat
Hb 12, Ht 29, Trombosit 255.000, Leukosit 14.400
Urin: dbn, Tes Kehamilan (-)

19. 03/01/20
Tn. U; 56th; 168cm; 68kg
Hemoroid gr II-III

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ranitidin 2x1 iv
Ardium 2x1 po
Ketorolac 2x1 amp iv
Xylocain gel sue
Rawat inap, pro op.

S:
Pasien mengeluh adanya benjolan di anus sebesar bunga kol, terasa nyeri dan sulit
dimasukan kembali ke anus walaupun dengan bantuan dorongan tangan. Benjolan mulai
mengganggu sejak seminggu ini. Pasien mengaku belum BAB selama 3 hari, namun masih
dapat flatus. Setiap BAB selalu berdarah berwarna merah terang. Pasien merasa mual,
namun tidak sampai muntah. Nafsu makan menurun. Riwayat operasi sebelumnya (-),
hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 120/70, N 88, RR 21, S 36,8 oC, Kepala: conjungtiva anemis (-),
sclera ikterik (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2
regular, Abdomen: nyeri tekan abdomen (-), supel, turgor baik, BU 10 kali/menit,
Ekstremitas: akral hangat, pitting edem (-), CRT <2 detik
Status Lokalis:
Tampak benjolan berbentuk bulat di arah jam 8 lubang anus, berukuran diameter 2cm
dalam keadaan istirahat, diameter mencapai 3cm saat mengedan, tidak berdarah, laserasi (-
)
Rectal touché: tonus sphincter ani baik, mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, teraba
massa arah jam 8-11, batas tegas, konsistensi kenyal padat, nyeri tekan (+), darah (-), feses
(-)
Hb 11, Ht 28%, trombosit 245.000, leukosit 9.000

20. 04/01/20
Tn. A; 51th; 168cm; 66kg
Vulnus Laceratum a/r genu sinistra

Hecting
Asam Mefenamat 3x500mg po
Cefixime 2x200mg po
ATS TT

S:
Pasien datang ke IGD dengan luka robek di lutut sebelah kiri. Pasien sempat jatuh dari
pohon dengan ketinggian 2 meter dan langsung segera di bawa ke RS. Luka belum sempat
dibersihkan atau diberi obat terlebih dahulu. Penurunan kesadaran setelah terjatuh (-),
perdarahan aktif (-). Pasien masih dapat berjalan. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus
(-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 140/90, N 118, RR 22, S 36,8 oC, Kepala: mata cekung (-), sclera
ikterik (-), conjungtiva anemis (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan abdomen (-), turgor kulit sedang, BU 12
kali/menit, Ekstremitas: ptechie (-), turgor kulit sedang, akral hangat
Status Lokalis R/ Genu Sinistra:
Luka tampak kotor, tidak ada perdarahan aktif, terdapat jembatan jaringan, ukuran luka
3cm x 2cm x 1cm, ROM baik

21. 04/01/20
An. Y; 3th; 98cm; 10kg
Kejang Demam Simpleks

Oksigen 1 lpm
IVFD N4 1100cc/24 jam
Paracetamol 3x120mg iv
Ceftriaxon 3x350mg iv
Diazepam 3 mg iv pelan jika kejang

S:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang. Pasien sempat kejang di rumah selama 8
menit. Saat kejang badan pasien kaku dengan mata mendelik. Pasien diberi diazepam rectal
5mg saat di klinik dekat rumah, dan kemudian kejang berhenti. Setelah kejang berhenti,
pasien menangis. Sebelumnya pasien sudah demam sejak 3 hari yang lalu namun belum
berobat kemana-mana, hanya diberikan obat penurun panas dari warung. Riwayat kejang
sebelumnya (-). Mual (-), muntah (-), namun nafsu makan pasien berkurang. BAB dan BAK
normal. Batuk dan pilek disangkal.
O:
KU: TSS, composmentis, BB: 12 kg, N 111, RR 22, S 38,1 oC, Kepala: ubun-ubun dbn, bibir
kering (-), mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), retraksi
pernapasan (-), Abdomen: supel, turgor baik, BU 10 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2detik
Hb 12; Ht 34%; Trombosit 234.000; Leukosit 11.200

22. 04/01/20
An. C; 1th 7bln; 52cm; 8,5kg
Kejang Demam Kompleks

Oksigen 1 lpm
IVFD RL 850cc/24 jam
Paracetamol 3x100mg iv
Diazepam 2,5mg IV pelan-pelan jika kejang berulang
Rencana pemeriksaan feses rutin

S:
Kejang sejak 1 hari yang lalu sebanyak 3x/hari dengan durasi setiap kejang kurang lebih 3
menit. Raut muka saat kejang dengan mata mendelik ke atas disertai kaku pada kedua
tangan dan kaki. Setelah kejang pasien menangis. Demam sejak 1 hari yang lalu. Batuk (-)
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mencret (+) 3x/hari sejak kemarin. Tidak ada darah
maupun lendir, ampas (+). Mual (-), muntah (-). Riwayat kejang sebelumnya (-).
A:
KU: TSS, composmentis, N 150, RR 42, S 39,9 oC, Kepala: ubun-ubun dbn, bibir kering (-),
mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), retraksi pernapasan (-),
Abdomen: supel, turgor baik, BU 10 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik
Hb 12.5, Ht 40, leukosit 9.600, trombosit 234.000, GDS 88

23. 05/01/20
Ny. N; 28th; 167cm; 60kg
Demam Typhoid

IVFD NaCl 20 tpm

Cefotaxim 2x1g iv
Paracetamol 3x500mg po
Ranitidin 2x1 iv
S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAB selama 5 hari, flatus (-). Terdapat mual namun
muntah disangkal. Demam sejak 3 hari yang lalu dengan intesitas suhu paling tinggi saat
sore ke malam hari. Pasien pernah memiliki keluhan serupa 1 tahun yang lalu.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 110/70, N 122, RR 22, S 38,2 oC, Kepala: Lidah tampak kotor,
bibir kering (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen:
Supel, nyeri tekan epigastrial (+), BU 11 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik,
piting edem (-)
DR dbn, Pemeriksaan Widal (S.Typhoid H 1/320 dan S.Paratyphoid BH 1/320)

24. 05/01/20
An. W; 16th; 150cm; 34kg
DHF

IVFD RL 30 tpm
Paracetamol 3x500mg po
Ranitidin 2x1 iv
Observasi serial Darah Rutin dan TTV/12jam

S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dan demam sejak 3 hari yang lalu. Mimisan (-), mual
(+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAK normal, namun belum BAB sejak 2 hari yang
lalu, flatus (+). Nyeri perut (-). Riwayat penyakit seperti ini disangkal.
O:
KU: TSS, composmentis, TD 100/70, N 111, RR: 22, S 37,8 oC, Kepala: mata cekung (+), bibir
kering (+), lidah kotor (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), Abdomen: nyeri
tekan (-), bising usus 11 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, turgor baik, ptechie (-)
Hb 14; Leukosit 5.200; Hematokrit 40; Trombosit 100.000

25. 05/01/20
Ny. L; 54 th; 163cm; 58kg
Viral Infection ec dd/ Hepatitis A Virus

OAT sementara di-stop

IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 2x1gr iv
Ranitidin 2x1 vial
Curcuma 3x1 tab

S:
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas sejak 10 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan
seperti ada sensasi panas secara terus menerus. Nyeri muncul setiap saat. Mual (+), muntah
(-). BAB normal, namun BAK menjadi kuning pekat, namun tidak nyeri saat BAK. Nafsu
makan pasien menurun. Pasien belum pernah memiliki riwayat sakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), Demam (+) 5 hari.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 120/80, N 121, RR: 28, S 36,7 oC, Kepala: sclera ikterik (+/+),
konjungtiva anemis (+/+), mukosa mulut anemis (-), bibir kering (-), mata cekung (-),
Abdomen: nyeri tekan perut kanan atas (+), pembesaran hepar minimal (teraba 3cm
dibawah arcus costae), tepi rata, permukaan licin. Bising usus 11 kali/menit, supel,
Ekstremitas: ikterik (+), akral hangat, pitting edem (-)

Hb 11.4, Ht 38, Trombo 222.000, Leukosit 8.900, SGOT 40, SGPT 55, HbsAg (-)

26. 05/01/20
An. D; 6 th; 148cm; 15kg
Demam Typhoid

IVFD RL 1500cc/24 jam

Paracetamol 3x150mg iv
Cefotaxim 3x500mg iv
Ranitidin 2x1 iv
Domperidon 3x1 cth po

S:
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari SMRS, demam naik turun. Mual (+), muntah kemarin
sebanyak 2 kali berisi makanan yang dimakan. Pasien sudah berobat ke Puskesmas 3 hari
yang lalu, namun tetap demam. BAB dan BAK normal. Riwayat keluhan serupa disangkal.
Batuk (-), pilek (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 90/60, N 121, RR: 22, S 38,8 oC, Kepala: lidah kotor (-), bibir
kering (-), conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri ulu hati (-), supel, turgor baik, datar
Hb 13, Ht 37%, Trombo 264.000, Leukosit 5.600, Widal (1/320 S. Paratyphi BO; S. Paratyphi
BH)

27. 05/01/20
An. S; 15 th; 150cm; 25kg
Demam Typhoid

IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x1 vial iv
Cefotaxime 3x800mg iv
Paracetamol 3x250mg iv drip (jika demam)

S:
Pasien mengeluh demam sejak seminggu yang lalu, kadang menggigil. Nyeri perut (+)
terutama bagian ulu hati, mual (+), muntah (-). Pasien belum BAB sejak 4 hari yang lalu,
flatus (+). Riwayat seperti ini sebelumnya disangkal. Batuk (-), pilek (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 90/60, N 109, RR: 25, S 36,5 oC, Kepala: lidah kotor (+), mata
cekung (-), sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-),
wheezing (-), S1/S2 regular, Abdomen: nyeri tekan ulu hati (+), supel, turgor baik, BU 11
kali/menit, Ekstremitas: pitting edem (-), akral hangat, CRT <2detik

Lab darah: Hb 12, Ht 40%, Trombosit 164.000, Leukosit 9.200, Widal (1/320 S.Typhi O)

28. 06/01/20
Ny. L; 40 th; 165cm; 58kg
PNA dextra

IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 1x1 amp iv
Ranitidin 2x1 vial iv
Paracetamol 3x500mg po
Ceftriaxon 2x1 gr iv

S:
Pasien mengeluh nyeri pinggang di sebelah kanan yang menjalar sampai ke perut sebelah
kanan. Nyeri pinggang dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Selain nyeri, perut juga terasa kram.
Mual (+), muntah (+) sejak kemarin 4 kali/hari berisi cairan. Pasien merasa lemas. BAB
normal. BAK nyeri saat berkemih, terasa panas, darah (-), sering merasa anyang-anyangan.
Pasien sekarang tidak sedang menstruasi, menstruasi sesuai periode. Riwayat seperti ini
sebelumnya disangkal, batu saluran kemih (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 140/90, N 80, RR: 20, S 37,2, Kepala: SI (-), CA (-), bibir kering
(-), mata cekung (-), Thorax: vesicular (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 regular,
Abdomen: nyeri tekan ulu hati (+), nyeri daerah pinggang kanan sampai ke perut sebelah
kanan, ketok CVA kanan (+), BU 11 kali/menit, turgor baik
Hb 12, Ht 37%, Leukosit 14.000, Trombosit 154.000
Urin Rutin: Keruh, Eritrosit +3, Leukosit 3-5 lbp

29. 06/01/20
Tn. F; 21 th; 155cm; 46kg
Demam Typhoid

IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2x1gr iv
Paracetamol infus 3x500mg iv
Ranitidin 2x1 iv
Ondansentron 3x1 amp iv

S:
Pasien mengeluh menggigil sejak 4 hari SMRS. Demam (+) yang biasanya meningkat saat
sore ke malam hari. Demam sudah ada sejak seminggu yang lalu. Mual (+), muntah (-). Nyeri
perut (+). BAB sulit sudah selama 2 hari, flatus (+). BAK normal.
O:
KU: TSS, composmentis, TD: 110/70, N 76, RR: 20, S 39,5 oC, Kepala: lidah kotor (+), SI (-),
CA (-), bibir kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 reguler,
Abdomen: nyeri tekan epigastrial (+), supel, datar, BU 12 kali/menit, Ekstremitas: akral
hangat, CRT <2 detik, pitting edem (-)
Hb 11, Ht 38%, Trombosit 167.000, Leukosit 19.900; Widal (S. Paratyphi BO 1/320; S.
Paratyphi CO 1/320; S. Typhi H 1/320)

30. 06/01/20
An. J; 2 th 5 bl; 90cm; 11 kg
Kejang Demam Simpleks + Sepsis ec. Bacterial Infection?

Oksigen 1-2 lpm

Mikasin 3x30mg iv
Dexametason 3x4mg iv
Paracetamol infus 3x110mg iv drip
IVFD RL 10tpm makro
PICU

S:
Pasien datang ke IGD karena sempat kejang 1 kali. Saat kejang, mata mendelik ke atas dan
kaku seluruh tubuh. Kejang selama < 10 menit. Pasien sempat demam selama 3 hari disertai
batuk dan pilek. BAB dan BAK normal. Riwayat kejang sebelumnya (-).
O:
KU: TSS, composmentis, N 120, TD: 90/60, RR: 28, S 38,3 oC, Kepala: SI (-), CA (-), bibir
kering (-), Thorax: vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-), S1/S2 reguler, Abdomen: nyeri
tekan epigastrial (+), supel, datar, BU 12 kali/menit, Ekstremitas: akral hangat, CRT <2
detik, pitting edem (-), Kaku kuduk (-), Babinski (-/-)
Hb 11, Ht 36%, trombosit 178.000, leukosit 32.200, GDS 98