FORMAT LAPORAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) :
l/P :
umur :
alamat :
pendidikan :
agama :
Tgl Pengkajian :

B. ALASAN MASUK:

C. KELUHAN UTAMA:

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 F. ANALISA DATA
Hari/tanggal/jam :
No. Data Fokus Masalah Etiologi

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN
 I. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM
 J. EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM