FORMAT LAPORAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. T
l/P :L
umur :
alamat :
pendidikan :
agama :
Tgl Pengkajian : 17-09-2019

B. ALASAN MASUK:
Pasien mengatakan datang ke RSUD Sleman dengan keluhan lemes dan
pusing.

C. KELUHAN UTAMA:
Pusing

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : CM, GCS 15 E4V5M6, terpasang oksigen 3 ltm, KU lemah
TD : 93/43 mmHg
Nadi : 66x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 91%

E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Pasien mengatakan kepala  TD : 93/43 mmHg
pusing dan badan lemes  Nadi : 66x/m
 Pasien mengatakan tekanan  Respirasi : 20x/m
darah selalu rendah  Suhu : 91%
 HB 3,7 mg/dl
 Terpasang infus Nacl 0,9 %
20tpm
 Terpasang O2 4 ltm
 Diagnosa medis anemia MDS
 F. ANALISA DATA
Hari/tanggal/jam : selasa/17-09-2019/09.00
No Data Fokus Masalah Etiologi
.
Ds: Ketidakefektifan Penurunan
 Pasien mengatakan kepala pusing dan perfusi jaringan konsentrasi HB
badan lemes
 Pasien mengatakan tekanan darahnya perifer
selalu rendah

Do:
 TD : 93/43 mmHg
 Nadi : 66x/m
 Respirasi : 20x/m
 Suhu : 91%
 HB 3,7 mg/dl
 Terpasang infus Nacl 0,9 % 20tpm
 Terpasang O2 4 ltm
 Diagnosa medis anemia MDS

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan konsentrasi HB

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
17-09- Ketidakefektifan Asuhan keperawatan dengan O:
2019 perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi  Monitor Vital sign
10.00 perifer jaringan perifer teratasi  Monitor adanya paretese
dengan circulation status  Monitor adanya
dengan kriteria hasil: tromboplebetis
1. Tekanan darah dalam N:
rentang yang  Batasi gerakan kepala,
diharapkan leher, dan punggung
2. Tidak ada  Lakukan pemberian
peningkatan TIK terapi o2
3. Berkomunikasi  Lakukan pemberian
dengan jelas terapi cairan Nacl
4. Tingkat kesadaran
 Lakukan pemberian
membaik
tranfusi darah
5. Terbebas dari
E:
kelelahan
 Anjurkan pasien untuk
banyak istirahat
 Intruksikan keluarga
 untuk mengobservasi
kulit jika ada laserasi
C:
 Kolaborasi pemberian
terapi cairan Nacl
 Kolaborasi dengan
bank darah tranfusi
darah klien
 Kolaborasi dengan
dokter terkait terapi
obat analgesik dan
tranfusi darah

I. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM
17-09-2019  Memonitor vital sign Ds:
09.00  Mengobservasi kebutuhan  Pasien mengatakan kepala pusing
O2 (4 ltm) dan badan lemes
 Mengobservasi kebutuhan  Pasien mengatakan tekanan
cairan Nacl (20 tpm) darahnya selalu rendah

Do:
 TD : 93/43 mmHg
 Nadi : 66x/m
 Respirasi : 20x/m
 Suhu : 91%
 HB 3,7 mg/dl
 Ku lemah
 Terpasang infus Nacl 0,9 %
20tpm
 Terpasang O2 4 ltm
 Diagnosa medis anemia MDS

11.00  Melakukan pemberian Ds:

tranfusi darah (5 kolf, 1  Pasien mengatakan kepala pusing
kolf/12jam) dan badan lemes
 Pasien mengatakan tekanan
darahnya selalu rendah

Do:
 TD : 93/43 mmHg
 Nadi : 66x/m
 Respirasi : 20x/m
 Suhu : 91%
 HB 3,7 mg/dl
  Ku lemah
 Terpasang infus Nacl 0,9 %
20tpm
 Terpasang O2 4 ltm
 Diagnosa medis anemia MDS
 Tranfusi darah masuk kolf ke 2

J. EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM
17-09-2019  Memonitor vital sign S:
12.00  Mengobservasi kebutuhan  Pasien mengatakan kepala pusing
O2 (4 ltm) dan badan lemes
 Mengobservasi kebutuhan  Pasien mengatakan tekanan
cairan Nacl (20 tpm) darahnya selalu rendah
 Melakukan pemberian
tranfusi darah (5 kolf, 1 O:
kolf/12jam)  TD : 93/43 mmHg
 Nadi : 66x/m
 Respirasi : 20x/m
 Suhu : 91%
 HB 3,7 mg/dl
 Ku lemah
 Terpasang infus Nacl 0,9 %
20tpm
 Terpasang O2 4 ltm
 Diagnosa medis anemia MDS
 Tranfusi darah masuk kolf ke 2
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Lakukan pemberian terapi O2
4ltm
 Lakukan pemberian terapi cairan
Nacl 20 tpm
 Lakukan pemberian tranfusi darah
5kolf, 1 kolf/12 jam
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi obat darah
 Monitor HB