FORMAT LAPORAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. P
l/P :P
umur :
alamat :
pendidikan :
agama :
Tgl Pengkajian : 21-09-2019

B. ALASAN MASUK:
Keluarga mengatakan pasien dibawa ke RSUD Sleman karena mengalami
penuruan kesadaran

C. KELUHAN UTAMA:
Penurunan kesadaran

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah, GCS 10 E4V3M3 Delirium.
TD : 148/50 mmHg
Nadi : 114x/m
Respirasi : 18x/m
Suhu : 36,6C

E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 keluarga mengatakan masuk  Keadaan umum : lemah, GCS
rs karena pasien mengalami 10 E4V3M3 Delirium.
penurunan kesadaran  TD : 148/50 mmHg
 keluarga mengatakan saat ini  Nadi : 114x/m
tidak tahu keluhan klien  Respirasi : 18x/m
 Suhu : 36,6C
 Napas spontan, irama teratur,
suara tambahn wheezing,
terdapa sputum
 Akral hangat
 Terpasang kateter urin
 Terpasang O2 4 ltm
 Terpasang infus Nacl 20 tpm
 Berbicara tidak nyambung
 Diagnosa medis PPOK dan
gagal napas
  CTS : Atrophy cerebri ringan,
sinusitis maxillaris bilateral,
curiga SNH
 Hasil lab:
 Ureum 66 mg/dl
 AGD alkalosis metabolic
terkompensasi sebagian
(Ph (7,43), PCO2 (51),
HCO3 (33), BE (8,6))

F. ANALISA DATA
Hari/tanggal/jam :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS: Gangguan Ventilasi-perfusi
pertukaran gas
 keluarga mengatakan masuk rs karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
 keluarga mengatakan saat ini tidak tahu
keluhan klien
DO:
 Keadaan umum : lemah, GCS 9
E3V3M3 somnolen.
 TD : 148/50 mmHg
 Nadi : 114x/m
 Respirasi : 18x/m
 Suhu : 36,6C
 Napas spontan, irama teratur, suara
tambahn wheezing, terdapa sputum
 Akral hangat
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terpasang kateter urin
 Terpasang O2 4 ltm
 Terpasang infus Nacl 20 tpm
 Berbicara tidak nyambung
 Diagnosa medis PPOK dan gagal napas
 CTS : Atrophy cerebri ringan, sinusitis
maxillaris bilateral, curiga SNH
 Hasil lab:
 Ureum 66 mg/dl
 AGD alkalosis metabolic
terkompensasi sebagian (Ph
(7,43), PCO2 (51), HCO3 (33),
BE (8,6))
 G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN
17-09- Gangguan
2019 Asuhan keperawatan O:
pertukaran gas
10.00 dengan gangguan  Monitor vital sign
pertukaran gas diharapkan  Monitor respirasi
menunjukkan respiratory dan status O2
status: ventilation dengan  Auskultasi suara
KH: napas dan paru-
 Vital sign dalam paru
rentang normal N:
 Mendemonstrasikan  Lakukan suction
batuk efektif bila perlu
 Memelihara  Posisikan klien
kebersihan paru- semifowler
paru dan bebas  Lakukan fisioterapi
distress pernapasan dada
 Ventilasi dan  Berikan
oksigenisasi yang bronkodilator/nebul
adekuta  Lakukan
pemebrian terapi
O2 sesuai
kebutuhan
E:
 Ajarkan klien batuk
efektif
C:
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat bronkodilator
  Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk
melakukan
fisioterapi dada

I. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM
17-09-2019 S:
09.00  Memonitor vital sign
 Memonitor respirasi dan  keluarga mengatakan masuk rs
karena pasien mengalami
status O2 penurunan kesadaran
 mengauskultasi suara napas  keluarga mengatakan saat ini tidak
tahu keluhan klien
dan paru-paru O:
 Keadaan umum : lemah, GCS 9
E3V3M3 somnolen.
 TD : 148/50 mmHg
 Nadi : 114x/m
 Respirasi : 18x/m
 Suhu : 36,6C
 Napas spontan, irama teratur,
suara tambahn wheezing, terdapa
sputum
 Akral hangat
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terpasang kateter urin
 Terpasang O2 4 ltm
 Terpasang infus Nacl 20 tpm
 Berbicara tidak nyambung
 Diagnosa medis PPOK dan gagal
napas
 AGD alkalosis metabolic
terkompensasi sebagian (Ph
(7,43), PCO2 (51), HCO3 (33),
BE (8,6))
13.00
 Memberikan
bronkodilator/nebul
O:
(combivent+pulmicort,
salbutamol 2mg/8jam,
ambroxol 30mg/8jam)
 melakukan pemberian terapi
O2 sesuai kebutuhan
S:
 keluarga mengatakan saat ini tidak
tahu keluhan klien
 Keadaan umum : lemah, GCS 9
E3V3M3 somnolen.
 TD : 148/50 mmHg
 Nadi : 114x/m
 Respirasi : 18x/m
 Suhu : 36,6C
 Napas spontan, irama teratur,
suara tambahn wheezing, terdapa
sputum
 Akral hangat
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terpasang kateter urin
 Terpasang O2 4 ltm
 Terpasang infus Nacl 20 tpm
 Berbicara tidak nyambung
 Diagnosa medis PPOK dan gagal
napas
 AGD alkalosis metabolic
terkompensasi sebagian (Ph
(7,43), PCO2 (51), HCO3 (33),
BE (8,6))
 J. EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF
TGL
JAM
21-09-2019  Memonitor vital sign S:
14.00  keluarga mengatakan saat ini tidak
 Memonitor respirasi dan tahu keluhan klien
status O2 O:
 Keadaan umum : lemah, GCS 9
 mengauskultasi suara E3V3M3 somnolen.
napas dan paru-paru  TD : 148/50 mmHg
 Nadi : 114x/m
 Memberikan  Respirasi : 18x/m
bronkodilator/nebul  Suhu : 36,6C
 Napas spontan, irama teratur,
(combivent+pulmicort, suara tambahn wheezing, terdapat
sputum
salbutamol 2mg/8jam,
 Akral hangat
ambroxol 30mg/8jam)  Pasien terbaring ditempat tidur
 Terpasang kateter urin
 melakukan  Terpasang O2 4 ltm
pemberianterapi O2  Terpasang infus Nacl 20 tpm
 Berbicara tidak nyambung
sesuai kebutuhan  Diagnosa medis PPOK dan gagal
napas
 AGD alkalosis metabolic
terkompensasi sebagian (Ph
(7,43), PCO2 (51), HCO3 (33),
BE (8,6))
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 monitor vital sign
 monitor respirasi dan status O2
 auskultasi suara napas dan paru-
paru
 berikan bronkodilator/nebul
(combivent+pulmicort,
salbutamol 2mg/8jam, ambroxol
30mg/8jam)
 lakukan pemberianterapi O2
sesuai kebutuhan