Proposal Semnas & Workshop Ub PDF

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
PROPOSAL
Jl. Veteran, Malang-65145, Jawa Timur-Indonesia
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN
http://www.fk.ub.ac.id e-mail: sekr.fk@ub.ac.id
Dan WORKSHOP TANGGAP DARURAT BENCANA

2017
Tatalaksana Perawat dalam

Manajemen Bencana di
Indonesia

FAKULTAS KEDOKTERAN
2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
PEMINATAN GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat
dan berkah-Nya sehingga Proposal Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop Tanggap
darurat Bencana 2017 dengan tema “Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di
Indonesia” ini dapat tersusun.
Penyelenggaraan kegiatan ini dimaksudkan untuk meningkatkan integritas perawat
dalam memberikan pelayanan keperawatan di masyarakat untuk Ikutserta mewujudkan
Indonesia yang Siap Siaga dalam menghadapi bencana. Rangkaian kegiatan ini juga di
dasarkan pada berbagai bencana yang sering terjadi di Indonesia, selain itu kegiatan ini juga
sebagai upaya untuk mendukung di laksanakanya pencanangan Hari Kesiapsiagaan
bencana Nasional. Kegiatan seminar ini juga merupakan rangkaian dari beberapa kegiatan
Mahasiswa Peminatan Kegawatdaruratan diantaranya yaitu Latihan Gabungan Tanggap
darurat Bencana bersama BPBD Kota malang, Simulasi Bencana, dan Seminar
Keperawatan. Untuk itu kami Ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1. Dr.dr.Sri Andarini,M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya
2. Dr. Titin Andri Wihastuti, S. Kp., M. Kes selaku Ka.Prodi Magister Keperawatan
FKUB
3. Ns. Mukhammad Fathoni, S.Kep., M.Ns. selaku Penanggung jawab Dosen mata
kuliah Gawat darurat Dasar dan Pembimbing kegiatan ini
4. Semua dosen Prodi Magister Keperawatan FKUB
5. Semua Mahasiswa dan Civitas Akademik serta semua Pihak yang ikut
membantu terselenggaranya kegiatan ini.
Penyusunan Proposal Seminar Keperawatan dan Workshop Tanggap darurat
Bencana 2017 “Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di Indonesia” ini belum
sempurna, panitia berharap semoga Seminar Nasional Keperawatan ini dapat memberikan
manfaat bagi perawat, mahasiswa keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya khusunya
dalam bidang kegawatdaruratan Bencana.
Malang, 05 April 2017
Penyusun
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
A. Latar Belakang
Indonesia, selain terkenal karena kekayaan dan keindahan alamnya, juga
merupakan negara yang rawan terhadap bencana. Hal ini disebabkan posisi geografis
dan geodinamiknya, sehingga Indonesia memiliki aktivitas vulkanik dan kegempaan
yang cukup tinggi. Posisi ini juga menyebabkan bentuk relief Indonesia yang sangat
bervariasi, mulai dari pegunungan dengan lereng yang curam sampai daerah landai di
sepanjang garis pantai yang sangat panjang, yang kesemuanya memiliki kerentanan
terhadap ancaman bahaya tanah longsor, banjir, abrasi dan tsunami. Kondisi
hidrometeorologis yang beragam juga kadang-kadang menimbulkan ancaman bahaya
banjir dan longsor, angin ribut atau angin puting beliung, bahaya kekeringan yang
berkaitan dengan kebakaran hutan dan lain-lain. Ancaman lainnya adalah bencana yang
disebabkan oleh berbagai kegagalan teknologi. Umumnya bencana yang terjadi
mengakibatkan penderitaan bagi masyarakat baik berupa korban jiwa manusia, kerugian
harta benda maupun kerusakan lingkungan serta musnahnya hasil-hasil pembangunan
yang telah dicapai antara lain kerusakan sarana dan prasarana serta fasilitas umum,
penderitaan masyarakat dan sebagainya.
Terjadinya bencana besar Tsunami di Nanggroe Aceh Darussalam pada tahun
2004 dan gempa bumi di Yogyakarta dan Jawa Tengah (Kabupaten Klaten) pada tahun
2006, Bencana Gunung meletus, Banjir, tanah longsor juga Angin Puting beliung yang
Akhir-akhir ini terjadi dan beberapa bencana lain. Sebelum dan sesudahnya telah
mendorong bangsa Indonesia untuk menerima kenyataan hidup berdampingan dengan
bencana. Sebagai konsekuensi atas penerimaan tersebut, bangsa Indonesia telah
melahirkan Undang Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana.
Untuk merealisasikan Undang-Undang tersebut, pada tahun 2008 telah diterbitkan
Peraturan Pemerintah Nomor 21 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana,
Peraturan Pemerintah Nomor 22 tentang Pendanaan dan Pengelolaan Bencana,
Peraturan Pemerintah Nomor 23 tentang Peranserta Lembaga Internasional dan
Lembaga Asing Nonpemerintah dalam Penanggulangan Bencana.
Dari latar belakang diatas, pentingnya pemahaman mengenai manajemen
bencana akan menjadi landasan atau dasar dalam mengembangkan intervensi
pengurangan risiko bencana dalam penanggulangan bencana yang tepat dan akurat.
B. Nama Kegiatan
Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
C. Tema Kegiatan
Seminar “Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di Indonesia”
Workshop “ Tanggap darurat Bencana”
D. Landasan Kegiatan
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi.
2. Mendukung Pencanangan Hari kesiapsiagaan Bencana Nasional
3. Rangkaian Kegiatan Latihan Gabungan Tanggap darurat bencana Bersama BPBD
dan Simulasi Bencana oleh mahasiswa peminatan Gawat darurat Prodi Magister
keperawatan FKUB angkatan 2016
E. Tujuan Kegiatan
1. Mengetahui informasi tentang isu dan tren terbaru mengenai tatalaksana perawat
dalam manajemen bencana.
2. Mengetahui informasi tentang isu dan tren terbaru mengenai sistem triase dalam
manajemen bencana.
3. Mengetahui informasi tentang isu dan tren terbaru mengenai korban bencana massal
(Mass Casualty Incident / MCI).
4. Mensimulasikan dan mempraktekan tanggap darurat bencana
5. Menjalankan fungsi tri dharma perguruan tinggi.
F. Waktu dan Tempat Kegiatan
1. Waktu : Sabtu, 6 Mei 2017
Pukul : 07.30 s.d selesai
2. Tempat: Auditorium Fakultas Kedokteran lantai 6 Universitas Brawijaya Malang
G. Pembicara
1. Prof. Dr. dr. Respati Suryanto Dradjat, Sp.OT
Materi: “Manajemen Disaster”
2. Ns. Muhammad Fathoni, S.Kep., M.Ns
Materi: “Sistem Triase dalam Manajemen Disaster”
3. Karsim, S.Kep., Ns.
Materi: “Mass Casualty Incident (MCI)”
Team Workshop tanggap darurat bencana :
1. Ns. Muhammad Fathoni, S.Kep., M.Ns
2. Karsim, S.Kep.,Ns
3. Dewi Baririt Baroroh,S.Kep.,Ns
4. Septa Putra Utami,S.Kep.,Ns
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
5. Iriene Kusuma Wardhani,S.Kep.,Ns

6. Jeky Rafnanta,S.Kep.,Ns
7. Prawito,S.Kep.,Ns
8. Dian Rahmadin Akbar,S.Kep.,Ns
9. Adi Try Wurjatmiko,S.Kep., Ns
H. Peserta Kegiatan
Dosen, Perawat, praktisi kesehatan dan mahasiswa keperawatan
I. Jumlah Peserta
200 peserta Seminar Nasional Keperawatan
J. Biaya Pendaftaran
Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop Tanggap darurat Bencana
: Rp 200.000,00
K. Pembayaran
Transfer ke Bank BRI no.Rek. 0011-01-018085-53-4 Atas nama : Prawito
Contact Person:
1. Prawito : 082132779122
2. Fariz : 08563303302
L. Susunan Kepanitiaan
Terlampir
M. Susunan Acara
Terlampir
N. Rencana Anggaran Dana
Terlampir
O. Penutup
Demikian proposal ini dibuat sebagai panduan bagi kami untuk mensukseskan
Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop Tanggap darurat Bencana 2017 dan
sebagai pertimbangan bagi pihak-pihak terkait. Semoga Seminar Nasional Keperawatan
dan workshop 2017 ini dapat memberikan tambahan wawasan dan referensi keilmuan
terkait manajemen disaster.
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
LEMBAR PENGESAHAN
PANITIA PELAKSANA
SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN
“Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di Indonesia”
Judul kegiatan: : Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di

Indonesia”
Bentuk kegiatan : Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop tanggap
darurat Bencana.
Pelaksana kegiatan : Mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Waktu/ Pukul : Sabtu, 06 Mei 2017/ 07.30 s.d selesai
Dana yang digunakan : Rp 46.224.000,00
Sumber Dana : Sponsor, Iuran Panitia , Kontribusi Peserta
Ketua Panitia Seminar Penanggung Jawab Mata Kuliah

Gawat Darurat Dasar
Ns. Dian Rahmadin Akbar, S.Kep Ns. Muhammad Fathoni, S.Kep., M.Ns
Mengetahui,
Ka.Prodi Magister Keperawatan FKUB
Dr. Titin Andri Wihastuti, S. Kp., M. Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
Lampiran 1
SUSUNAN KEPANITIAAN
SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN dan WORKSHOP
FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN 2017
Steering Committee (SC)

Penasihat : Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes
Pembina : Dr. Titin Andri Wihastuti, S. Kp., M. Kes
Penanggung Jawab : Ns. Mukhammad Fathoni, S.Kep., M.Ns.
Organizing Committee (OC)

Ketua Pelaksana : Dian Rahmadin Akbar
Sekretaris : Yulia Candra Samelan
Bendahara I : Faqih Nafiul Umam
1. SEKSI KESEKRETARIATAN
Koordinator : Adi Try Wurjatmiko
Anggota :
1. Sujarwo
2. Serly Sani Mahoklory
3. Ayu Wahyuni Lestari
4. Rasdiyanah Muhlis
2. SEKSI ACARA
Koordinator : Feri Ekaprasetia
Anggota :
1. Dessy Rindiyanti Harista
2. Dini Prastyo Wijayanti
3. Al’ana
4. Karsim
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
3. SEKSI HUBUNGAN MASYARAKAT

Koordinator : Ilham Akbar
Anggota :
1. Prawito
2. Dewi Baririet Baroroh
3. Deshinta Puspita Sari
4. SEKSI PUBLIKASI, DEKORASI DAN DOKUMENTASI
Koordinator : Fariz Tiarawan Fadil Cahyono
Anggota :
1. Oscar Ari Wiyansyah
2. Dewi Wulandari
3. Nur Hafizhah Widyaningtias
5. SEKSI KONSUMSI
Koordinator : Bayu Akbar
Anggota :
1. Wahid Hasim Asari
2. Rudiyanto
3. Ida Rahmawati
6. SEKSI KEAMANAN
Koordinator : Fajri Andi Rahmawan
Anggota :
1. Yustina Ni Putu Yusniawati
2. I Gusti Ngurah juniartha
3. Iriene Kusuma Wardhani
7. SEKSI PERLENGKAPAN DAN TRANSPORTASI
Koordinator : Septa Putra Utami
Anggota :
1. Asri Kusyani
2. Jeki Refialdinata
3. Aditya Nuraminudin Aziz
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN DAN WORKSHOP
“Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di Indonesia”
Waktu Kegiatan Pengisi Acara

06.30-07.30 Registrasi peserta Panitia
07.30-08.00 Pembukaan Panitia
- Menyanyikan lagu Indonesia Raya
- Sambutan Ketua Panitia
- Sambutan Kaprodi Program Studi
Magister Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang
- Pembacaan Doa
08.00-10.00 Materi 1: Pemateri 1:
“Management Disaster” Prof. Dr. dr. Respati Suryanto
Dradjat, Sp.OT
Diskusi Materi 1
Pemberian vandel+sertifikat
Moderator:
Yulia Chandra Samelan,
S.Kep., Ns.
“Triage System on Disaster Ns. Mukhammad Fathoni,
Management” S.Kep., M.Ns
Diskusi Materi 2 Moderator:

Pemberian vandel+sertifikat Prawito, S.Kep., Ns.
11.30-12.30 ISHOMA
“Mass Cassuality Insiden” Ns. Karsim, S.Kep
Diskusi Materi 3 Moderator:

Pemberian vandel+sertifikat Adi Try Wurjatmiko, S.Kep., Ns.
14.00-Selesai Workshop “Tanggap Darurat Bencana Team Workshop
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
CURRICULUM VITAE
I. Personal Particulars
Name : Ns.Mukhamad Fathoni,S.Kep.,MNS.
NIP : 19780220 200501 1 002
NIRA (PPNI) : 357 302 175 24
Golongan/pangkat : IIIb/Penata Muda Tk I
Number ID Pasport : S 147056
City, Country of Birth : Jember, Indonesia
Date of Birth : February 20, 1978
Gender : Male
Marital Status : Married
Religion : Islam
Nationality : Indonesian
Institution : Faculty of Medicine Brawijaya University
Position : - Lecturer of Faculty of Medicine in Nursing Study Program
- Secretary of Nursing School, Faculty of Medicine, Brawijaya
University since 2012 – 2016
Office Address : Faculty of Medicine, Brawijaya University
Jl. Veteran Malang 65145, East Java, Indonesia
Phone : +62-341-569117
Fax : +62-341-564755
Home Address : Jl. Brigjend Slamet Riadi Gg VIII/54- A Malang 65112, East Java,
Indonesia
Phone no : +62-341-343411; +62-99 50 152
Mobile phone no : +62-81-515 00 00 11
E-mail : mfathony@yahoo.com ; mfathony@ub.ac.id
Education Year Institution Degree

Obtained
2004/2005 Airlangga University, S-1 Nursing Study Program, Faculty of
Indonesia Medicine, Airlangga University
Advisor :
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
1. Prof.
Soeharto,dr.MSC,Sp.PD.,DTM&H
2. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons)
2008/2010 Prince of Songkla Master of Nursing

University, Thailand Advisor
1. Dr.Hathairat Sangchan,PhD
2. Assoc. Prof. Dr.Praneed
Songwathana
II. Academic Qualification

Elementary : SDN Ambulu 6, Indonesia (1984 – 1990)
Junior High : SMPN 1 Ambulu, Indonesia (1990 – 1993)
Senior High : SMUN 1 Jember, Indonesia (1993 – 1996)
Diploma of Nursing : Academy of Nursing, Malang (1996 – 1999)
Degree Graduate in Nursing : Nursing Program Study, Faculty of Medicine, Airlangga
University - Surabaya (2002-2004)
Bachelor of Nursing : Nursing Program Study, Faculty of Medicine, Airlangga University -
Surabaya (2004-2005)
Master of Nursing : Faculty of Nursing, Prince of Songkla University
Thailand (2008 – 2010)
III. Courses/Seminars
- Training of trainer for “HIV & AIDS”, held Medical Faculty Brawijaya University in Malang
(Participant, April 1999)
- Seminar “ Update Emergency Knowledge For Nursing”, held by dr Saiful Anwar General
Hospital Malang and SIF/Singapore International Foundation (Participant, October
1999)
- Basic Life Support, held by Brawijaya University & Emergency Departement of dr Saiful
Anwar General Hospital Malang (Participant, October 2000)
- Seminar “ Wound Management Update”, held by dr Soebandi General Hospital Malang

(Participant, October 2002)
- Seminar “ Critical Care Coronary Heart Disease”, held by Medical Faculty Brawijaya
University and Indonesian National Nurses Association (Participant, September 2003)
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
- Seminar “ Intervention Trauma Cases”, held by Medical Faculty Jember University and
Indonesian Doctor Association (Participant, February 2004)
- Seminar Development of Skill Laboratory, held by Medical Faculty Airlangga University

in Surabaya (Participant, May 2004)
- Training of Trainer and Training of Tutor, held by Medical Faculty Airlangga University in
Surabaya (Participant, July 2004)
- Training of trainer for “Bird Flu Disaster”, held by PMI (Indonesia Red Cross ) State
Malang (Participant, February 2005)
- Seminar “ Update Emergency Knowledge For Nursing”, held by Emergency Department

of dr Saiful Anwar General Hospital Malang and SIF/Singapore International Foundation
(Participant, September 2005)
- Seminar “Problems and Intervention HIV and AIDS for Teenager and Children”, held by
Medical Faculty Brawijaya University and Indonesian National Nurses Association
(Committee, February 2006)
- 8 th Symposium “ The Professionalism of Nurse in Critical Care”, held by HIPERCCI,

Jakarta (Participant, April 2006).
- Workshop “ Mechanic Ventilations “,held by HIPERCCI (Himpunan Perawat Critical

Care Indonesia), Jakarta (Participant, April 2006).
- Training of trainer for occupational dermatoses under SVO Specialist Team

(Occupational Dermatology) Project, held by SIF (Singapore International Foundation)
and Dr. Saiful Anwar General Hospital (Participant, June 2006)
- Training of Medical Action Team, held by Indonesian Red Cross Society, Bogor
(Participant, September 2006)
- ECG Resuscitations, held by Brawijaya University & Emergency Department of dr Saiful

Anwar General Hospital Malang (Participant, December 2006)
- Basic Trauma Life Support, held by Brawijaya University & Emergency Department of dr
Saiful Anwar General Hospital Malang (Participant, December 2006)
- Basic Ambulance Protocols, held by Brawijaya University & Emergency Department of

dr Saiful Anwar & Singapore General Hospital Malang (Participant, December 2006).
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
- SVO Specialist Team (Emergency Nursing Education) Project Training Attachment in

Singapore, held by Singapore International Foundation (Participant, 25 March – 21 April
2007).
- Basic ECG Workshop, conducted by the Department of Emergency Medicine Singapore

General Hospital (9,10,16,17,23 & 27 April 2007)
- Advanced ECG Workshop, conducted by the Department of Emergency Medicine

Singapore General Hospital (4,5,13 & 18 April 2007)
- Socialisation Indonesia Tsunami Early Warning System (InaTEWS), held by Badan

Meteorologi dan Geofisika (BMG) & Brawijaya University (Participant, 8 November
2007)
- The 2010 International Nursing Conference, held by Faculty of Nursing, Prince of

Songkla University (Participant and Poster Presenter, Phuket, Thailand 7-9 April 2010).
- The 2nd International Conference on Humanities and Social Sciences, held by Faculty
Liberal Arts, Prince of Songkla University and PENA Malaysia, (Participant and Oral
Presenter, Hat Yai, Thailand April 10th 2010).
- The 8th International Conference for Emergency Nursing of the College of Emergency
Nursing Australasia was held from 14-16 October 2010, (Participant and Oral
Presenter).
- The 8th International Spark of Life Conference in Pan Pacific Hotel, Perth-Australia was
held from 07-09 April 2011, (Participant and Oral Presenter).
- The 2nd International Nursing Conference 2011 in Ibis Hotel, Surabaya-Indonesia from
18-19 April 2011, (Participant and Oral Presenter).
- Asian Conference for Emergency Medicine 2011, Centara Grand & Bangkok
Conventional Centre, Bangkok Thailand, 4-6 July 2011 (Participant and Oral Presenter
Poster).
- ECG Resuscitations, held by Emergency Department of dr Saiful Anwar General

Hospital Malang (Participant, October 2011)
- 3rd International Nursing Conference 2012, Hospital Teaching Hasan Sadikin &
UNPAD, Bandung 21-22 March 2012 (Participant and Oral Presenter).
IV. Occupation
- Nurse practitioner in dr. Soebandi General Hospital – Jember, since 1999 - 2000
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
- Lecturing Staff of Academy of Nursing, Muhammadiyah University- Jember since 2000-

2005.
- Lecturing Staff of Nursing Study Program, Faculty of Medicine, Brawijaya University
since 2005 – Now.
- Secretary of Nursing School, Faculty of Medicine, Brawijaya University since 2012 –
2016
V. Activities
- Student Representative Board Council of Nursing Study Program of Medical Faculty,
Airlangga (Staff, 2003-2004)
- Emergency Nurse practitioner in dr. Saiful Anwar General Hospital – Malang,since 2005
- Now
- Public Service Department of Indonesian Nurses Association, Malang State (Member,

2004 – Now)
- Health & prosperity Council of Muhammadiyah Organization Malang region (Secretary,

2005 – 2010).
- Indonesian Critical Care Nursing Association (Member, 2005-Now)
- Medical Volunteer from Indonesian Red Cross State Malang City, Help The Victim’s
Earthquake Disaster Bantul – Yogyakarta (27 May - 06 June, 2006)
- Medical Volunteer from Faculty Medicine to Assistance and Support Care &
Rehabilitation The Patient’s Earthquake Disaster in dr.Soeradji Tirtonogoro General
Hospital Klaten-Central Java (02-15 July, 2006)
- Medical Actions Team (MAT) for Indonesian National Red Cross Society, Member–
Bogor (18 September, 2006 - Now)
- Medical Volunteer from Faculty Medicine to Assistance and Support Care pre disaster
The Patient’s Kelud Mountain Volcanic Eruption Disaster in Blitar-East Java (20-25
October, 2007)
- Medical Volunteer from Indonesian Red Cross State Malang City, Help The Victim’s
Flood Disaster Bojonegoro – East Java (1 - 06 January, 2008)
- International Student Club, Prince of Songkla University (Member, 2008-2010)
- Islamic Peace Study Club in Southern Thailand, Prince of Songkla University (Member,
2008-2010)
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
- Medical Volunteer from Team Emergency and Disaster, Brawijaya University, Help The
Victim’s Merapi Eruption – Yogyakarta, Central Java (14 - 21 November, 2010).
- Indonesian National Nurses Association, Malang State (Member, 2010 – 2015).
- Health & prosperity Council of Muhammadiyah Organization Malang region (SecretaryII

, 2010 – 2015).
VI. My References
1. Ass.Prof. Dr.Wongchan Petpichetchian,RN, PhD
Chairperson of Master's of Nursing Sc. (International Program) Faculty of Nursing –
Prince of Songkla University
E-mail : wongchan.p@psu.ac.th, pwongcha@hotmail.com
Tel : +66-74-28-6513, Fax : +66-7421-2901
Mobile phone : +66-81-5410211
2. Assoc. Prof. Dr.Praneed Songwathana, RN, PhD
Supervisor and secretary of PhD of Nursing Sc. (International Program) Faculty of
Nursing – Prince of Songkla University
E-mail : praneed.s@psu.ac.th
Tel : +66-74-28-6513, Fax : +66-7421-2901
3. Dr. Hathairat Sangchan,PhD, RN, PhD
Former advisor and senior lecture of Master’s Nursing Sc. (International Program) Faculty
of Nursing – Prince of Songkla University
E-mail : hathairat.s@psu.ac.th
Tel : +66-74-28-6513, Fax : +66-7421-2901
Mobile phone : +62-818975223
4. dr.Subandi,M.Kes, DAHK, M.Kes, PA (K)
Head of Nursing Study Program, Medical Faculty Brawijaya University- Malang
E-mail : drsubandi@yahoo.com
Mobile phone : +62 81 23387710
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
CURRICULUM VITAE
Nama : Karsim, S.Kep.Ns
Tempat/ Tgl. lahir : Lamongan, 11 April 1975
Pangkat/ Golongan : IIIb
NIP : 3397170
NPWP : 49.305.822.6-645.000
NIRA 35.24.14.447
Institusi : Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan.
No. Hp/ Tlp Rumah : 085330300499
Alamat Email : karsimners@gmail.com
Jabatan di Organisasi : 1. Dewan Pembina DPK RSML
2. Deputy chief DMC RSML
Riwayat Pekerjaan :
1. Perawat Pelaksana PT Melapi Timber. 1995 s/d. Th.1997
2. Ketua Komite Keperawatan RSML Th.2006 s/d. 2009
3. Kepala Bidang Keperawatan.2012 s/d. Sekarang
Riwayat Pendidikan :
1. SPK Pemda TK II Lamongan 1995
2. Akademi Keperawatan UNMUH Sby tahun 2003
3. Sarjana Keperawatan PSIK-FKp UNAIR Surabaya tahun 2012
Pelatihan yang pernah diikuti :

1. TOT BT&CLS agd 118, jakarta th 2009
2. HOPE (disaster Management) ,Jakarta 2009
3. Survior internal Rumah Sakit, Surabaya 2013
4. Aksesor kompetensi Perawat, Jakarta 2013
5. Fasilitator Nasional RPBRS, Bogor th 2014
Lamongan, 11 April 2017
Karsim, S.Kep.,Ns
NIP. : 3397170
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
CURRICULUM VITAE
Nama : Prawito, S.Kep.Ns
Tempat/ Tgl. lahir : Bojonegoro, 28 Agustus 1985
Pangkat/ Golongan : -
NIP : -
NPWP : 25.602.611.3-601.000
NIRA : 35170285081
Institusi : STIKES HUSADA JOMBANG
Jabatan : Staff Pengajar Keperawatan
No. Hp/ Tlp Rumah : 082245266875
Alamat Email : karsimners@gmail.com
Jabatan di Organisasi : Anggota PPNI Komisariat Mojoagung Kab.Jombang
Riwayat Pekerjaan :
Staff Pengajar Keperawatan STIKES HUSADA JOMBANG 2014 s/d Sekarang
Riwayat Pendidikan :
- STIKES HUSADA JOMBANG prodi Sarjana Keperawatan lulus tahun 2013
- STIKES HUSADA JOMBANG prodi Ners Lulus tahun 2014
- Proses Studi Universitas Brawijaya Fakultas kedokteran prodi Magister
keperawatan 2016 - sekarang
Pelatihan yang pernah diikuti :

1. GELS (RSU Dr.SOETOMO) tahun 2014
2. Workshop Tabletop disaster Unair 2015
3. PPGD EMT 118 Surabaya tahun 2016
4. Pelatihan Krikulum berbasis KKNI 2016
5. Pelatihan Item Development tahun 2017
6. Pelatihan Gabungan dengan BPBD kota Malang 2017
Malang, 11 April 2017
Prawito S.Kep.,Ns
Nira 35170285081
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
TERM OF REFERENCE PEMBICARA

SEMINAR NASIONAL dan WORKSHOP MAGISTER KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2017
No. Waktu Pemateri Tema Materi Cakupan Materi
1. 08.00 – 10.00 Prof. Dr. dr. Respati Suryanto Management Bencana di  Landasan Hukum Kebencanaan di
WIB Dradjat, Sp.OT Indonesia Indonesia.
 Pedoman Penyusunan Rencana
Penanggulangan Bencana.
 Fase-Fase penanggulangan Bencana
 Komando tanggap darurat Bencana
 Peran tenaga kesehatan dalam
penanggulangan bencana
2. 10.00 – 11.30 Ns.Mukhamad Fathony,Mns  Sistem Triase dalam  Definisi Triase dalam Disaster
WIB Manajemen Disaster  Kebijakan terkait triase di Indonesia
 Pendokumentasian triase dalam
manajemen disaster.
 Klasifikasi triase dalam disaster
 Metode Transportasi dan Komunikasi
Ambulance dalam disaster
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
3. 12.30 – 14.00 Ns. Karsim, S.Kep  Mass Casualty Incident  Definisi SPGDT MCI
WIB (MCI)  Ruang lingkup MCI dalam disaster
 Peran perawat dalam pelaksanaan
MCI disaster
 Evaluasi dalam penerapan MCI
4 14.00 - Selesai Team Workshop  Tanggap darurat  Simulasi Team Kaji Cepat
Bencana  Simulasi Team Reaksi Cepat
 Simulasi Cluster Kesehatan
 Simulasi Evakuasi Bencana dan
Rujukan Lanjutan
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
Lampiran 3
ANGGARAN DANA KEGIATAN SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
2017
No URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

A. SEKSI KESEKRETARIATAN
1 ID card (panitia) 56 Rp 5.000,00 Rp 280.000,00
2 Seminar Kit 250 Rp 22.000,00 Rp 5.500.000,00
3 ATK 1 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
4 Kwitansi 4 Rp 2.500,00 Rp 10.000,00
5 Stempel 1 Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
6 Amplop 2 Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
7 Amplop besar 2 Rp 20.000,00 Rp 40.000,00
9 Map Batik 10 Rp 2.000,00 Rp 20.000,00
10 Print LPJ Kegiatan 2 Rp 15.000,00 Rp 30.000,00
12 Tinta printer 1 Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
13 Kertas ukuran A4 2 Rp 35.000,00 Rp 70.000,00
14 Sertifikat 400 Rp 3.000,00 Rp 1.200.000,00
15 Transportasi 1 Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
SUB TOTAL 1 Rp 7.680.000,00
B. SEKSI ACARA
1 Tarian 1 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00
2 Fee Pemateri 1 1 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00
6 Transpotasi Pemateri I 1 Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00
7 Transpotasi Pemateri 2 1 Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00
8 Penginapan 1 Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
Kenang-kenangan (Vandel
9 1 Rp 1.500.000,00 Rp 1.500.000,00
Pemateri & Souvenir)
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
SUB TOTAL 2 Rp 15.900.000,00

C. SEKSI PUBLIKASI, DEKORASI & DOKUMENTASI
1 Print Banner
Ukuran 1.25x4 (Selamat
1 Rp 85.000,00 Rp 85.000,00
datang)
Ukuran 3x8 (di Gedung) 1 Rp 408.000,00 Rp 408.000,00
2 Poster 200 Rp 5.000,00 Rp 1.000.000,00
3 Video 1 Rp 800.000,00 Rp 800.000,00
SUB TOTAL 3 Rp 2.393.000,00
D. SEKSI HUBUNGAN MASYARAKAT
1 SKP (PPNI) 2 Rp 750.000,00 Rp 1.500.000,00
2 PPNI Kota 1 Rp 250.000,00 Rp 250.000,00
SUB TOTAL 4 Rp 1.850.000,00
E. SEKSI PERLENGKAPAN & TRANSPORTASI
1 Operator ruangan 1 Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
2 Baterai Microphone 20 Rp 10.000,00 Rp 200.000,00
3 Fee Lembur Petugas 4 Rp 150.000,00 Rp 600.000,00
SUB TOTAL 5 Rp 1.100.000,00
F. SEKSI KONSUMSI
1 Coffee Break Peserta 300 Rp 10.000,00 Rp 3.000.000,00
2 Coffee Break Panitia 56 Rp 15.000,00 Rp 840.000,00
3 Coffee Break Pemateri 1 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
4 Makan Siang Peserta 300 Rp 15.000,00 Rp 4.500.000,00
5 Makan Siang Pemateri 15 Rp 40.000,00 Rp 600.000,00
6 Makan Siang Panitia 60 Rp 40.000,00 Rp 2.400.000,00
7 Makan Malam Lembur 1 Rp 600.000,00 Rp 600.000,00
8 Snack sore peserta 300 Rp 5.000,00 Rp 1.500.000,00
9 Air Mineral Botol 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
10 Permen 3 Rp 7.000,00 Rp 21.000,00
11 Snack Pembicara Depan 4 Rp 50.000,00 Rp 200.000,00
SUB TOTAL 6 Rp 14.301.000,00
PENGELUARAN Rp 44.224.000,00
Dana Taktis Rp 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp 46.224.000,00
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
LEMBAR SPONSORSHIP
1. SEGI KEUNTUNGAN
a. Memperoleh kesempatan untuk mempublikasikan dan memperkenalkan produk,
branch dan image perusahaan anda dalam kegiatan ini.
b. Memberi kesempatan untuk promosi melalui media-media publikasi dan promosi
outdoor serta indoor (show venue) yang strategis, efektif dan efisien sehingga
eksistensi dan prestise perusahaan anda akan semakin meningkat.
2. PENENTUAN SPONSOR
Kegiatan Seminar Nasional Keperawatan dan Presentsi Oral menawarkan 3 paket
sponsorship yaitu:
1. Paket Tsunami : Rp 23.612.000,00 dari total biaya yang dibutuhkan
(maksimum 1 perusahaan/ badan usaha)
2. Paket Gunung Meletus : Rp 15.742.000,00 dari total biaya yang dibutuhkan
3. Paket Banjir : Rp 11.810.000,00 dari total biaya yang dibutuhkan
4. Paket Puting Beliung : < Rp 5.000.000,00 + Produk/ barang
Kontra prestasi
No. Kategori Tsunami Gunung Banjir Puting
Meletus Beliung
1. Pemateri Ya Ya Tidak Tidak
2. Spanduk Ya Ya Ya Ya
3. Seminar kit Ya Tidak Ya Ya
4. Konsumsi Ya Tidak Tidak Tidak
a. Bila pihak sponsor menghendaki kerjasama dalam bentuk lain yang saling
menguntungkan dimana bentuk tersebut ada dalam pihak pilihan paket
sponsorship yang dibuat, maka hal tersebut dapat dibicarakan lebih lanjut
b. Paket-paket diatas sifatnya fleksibel sesuai kesepakatan
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
3. TATA CARA PEMBAYARAN

a. Meminta informasi kepada penyelenggara Seminar Nasional Keperawatan
b. Menentukan dan memilih sponsorship yang dikehendaki
c. Mengisi surat kontrak dan menandatanganinya di atas materai
d. Melaksanakan pembayaraan biaya sponsorship dengan cara sebagai berikut:
- Surat perjanjian ditandatangani paling lambat pada H-7 atau satu minggu
sebelum hari H (10 Desember 2016)
- Pembayaran/ penyerahan produk sponsor dilakukan segera setelah surat
perjanjian ditandatangani. Apabila pembayaran atau penyerahan produk tidak
bisa dilakukan seluruhnya setelah penandatanganan kontrak, pembayaran
dilakukan 2 kali. Pembayaran pertama sebesar 50% dari jumlah yang
disepakati, diberikan setelah kontrak ditandatangani. Pembayaran kedua
(sejumlah yang belum dibayarkan) diberikan maksimal H-3 dari kegiatan.
4. PEMBATALAN SPONSOR
Jika terjadi pembatalan pengambilan paket sponsorship dalam kegiatan Seminar
Nasional Keperawatan dan Workshop, panitia Seminar Nasional Keperawatan dan
Workshop tidak dapat mengembalikan biaya atau produk yang telah disetorkan
kepada panitia.
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
TANDA TERIMA PROPOSAL
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Perusahaan/ instansi/ lembaga : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telepon/ fax/ e-mail : …………………………………………………….
Telah menerima 1 berkas proposal penawaran sponsor “Seminar Nasional Keperawatan”.
Untuk informasi lebih lanjut harap hubungi:

Nama : …………………………………………………………….
Hari/ tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………….
Demikian tanda terima ini kami buat.
Malang, 2017
Penerima,
(Tanda tangan dan setempel perusahaan)

FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
SURAT PERJANJIAN
Bersama ini kami pihak sponsor:

Nama : …………………………………………………….
Perusahaan/ instansi/ lembaga: …………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….
………………………………………………………
Telepon/ fax/ e-mail : …………………………………………………….
Bersedia mendukung kegiatan “Seminar Nasional Keperawatan “ sebagai:

a. Sponsor : …………………………………………………….
b. Kontra prestasi yang diminta:
1. …………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan bersama:
Disetujui, ………......2017
Pihak Sponsor Pihak Penerima
……………… ………………….
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. (0341) 551611; Fax. (0341) 564755
TANDA TERIMA
Nama : ……………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………….
Sudah terima dari : …………………………………………………………….
Sponsor berupa : …………………………………………………………….
Sejumlah : ……………………………………………………………..
Sebagai bentuk partisipasi dalam kegiatan “Seminar Nasional Keperawatan”.

Terbilang : Rp…………………………………………………………
……………………,………………….2017
(Tanda tangan dan stempel)

Proposal Semnas & Workshop Ub PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Semnas & Workshop Ub PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Dan WORKSHOP TANGGAP DARURAT BENCANA

Tatalaksana Perawat dalam

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

5. Iriene Kusuma Wardhani,S.Kep.,Ns

Judul kegiatan: : Tatalaksana Perawat dalam Manajemen Bencana di

Ketua Panitia Seminar Penanggung Jawab Mata Kuliah

Dr. Titin Andri Wihastuti, S. Kp., M. Kes

Steering Committee (SC)

Organizing Committee (OC)

3. SEKSI HUBUNGAN MASYARAKAT

Waktu Kegiatan Pengisi Acara

Diskusi Materi 2 Moderator:

Diskusi Materi 3 Moderator:

Education Year Institution Degree

2008/2010 Prince of Songkla Master of Nursing

II. Academic Qualification

- Seminar “ Wound Management Update”, held by dr Soebandi General Hospital Malang

- Seminar Development of Skill Laboratory, held by Medical Faculty Airlangga University

- Seminar “ Update Emergency Knowledge For Nursing”, held by Emergency Department

- 8 th Symposium “ The Professionalism of Nurse in Critical Care”, held by HIPERCCI,

- Workshop “ Mechanic Ventilations “,held by HIPERCCI (Himpunan Perawat Critical

- Training of trainer for occupational dermatoses under SVO Specialist Team

- ECG Resuscitations, held by Brawijaya University & Emergency Department of dr Saiful

- Basic Ambulance Protocols, held by Brawijaya University & Emergency Department of

- SVO Specialist Team (Emergency Nursing Education) Project Training Attachment in

- Basic ECG Workshop, conducted by the Department of Emergency Medicine Singapore

- Advanced ECG Workshop, conducted by the Department of Emergency Medicine

- Socialisation Indonesia Tsunami Early Warning System (InaTEWS), held by Badan

- The 2010 International Nursing Conference, held by Faculty of Nursing, Prince of

- ECG Resuscitations, held by Emergency Department of dr Saiful Anwar General

- Lecturing Staff of Academy of Nursing, Muhammadiyah University- Jember since 2000-

- Public Service Department of Indonesian Nurses Association, Malang State (Member,

- Health & prosperity Council of Muhammadiyah Organization Malang region (Secretary,

- Indonesian Critical Care Nursing Association (Member, 2005-Now)

- International Student Club, Prince of Songkla University (Member, 2008-2010)

- Indonesian National Nurses Association, Malang State (Member, 2010 – 2015).

- Health & prosperity Council of Muhammadiyah Organization Malang region (SecretaryII

Pelatihan yang pernah diikuti :

Pelatihan yang pernah diikuti :

Malang, 11 April 2017

TERM OF REFERENCE PEMBICARA

No. Waktu Pemateri Tema Materi Cakupan Materi

ANGGARAN DANA KEGIATAN SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN

No URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

SUB TOTAL 2 Rp 15.900.000,00

3. TATA CARA PEMBAYARAN

TANDA TERIMA PROPOSAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Untuk informasi lebih lanjut harap hubungi:

(Tanda tangan dan setempel perusahaan)

Bersama ini kami pihak sponsor:

Bersedia mendukung kegiatan “Seminar Nasional Keperawatan “ sebagai:

Sebagai bentuk partisipasi dalam kegiatan “Seminar Nasional Keperawatan”.

(Tanda tangan dan stempel)

Anda mungkin juga menyukai