PEMERINTAH PROVINSI RIAU

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI

PLUS PROVINSI RIAU
FORMULIR PENDAFTARAN CALON
PESERTA DIDIK BARU
Program/Jurusan : 1. I PA 2. IPS FORMULIR INI DAPAT
DIPERBANYAK
Yang dipilih

NOMOR PENDAFTAR :
(Diisi oleh Panitia)
1Tahun 9 Kode Sklh Kode Daerah Nomor Peserta

1 = SMP 9 = NEGERI
2 = MTs 0 = SWASTA FOTO
3x4
DATA CALON PESERTA DIDIK :
Nama Lengkap : _______________________________________________

No. Induk Siswa Nasional : _______________________________________________

Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan

Agama : 1 = Islam 2 = Protestan 3 = Katolik 4 = Hindu 5 = Budha

Tempat / Tgl. Lahir : _______________________________________________ Tinggi Badan : ……Cm

Alamat Rumah : _______________________________________________ Berat Badan : ……. Kg
_______________________________________________ Gol. Darah : ……
Kec / Kab : _______________________________________________
Nama Sekolah : _______________________________________________
Alamat Sekolah : _______________________________________________
_______________________________________________
Kec / Kab : _______________________________________________

DAFTAR NILAI RAPOR CALON PESERTA DIDIK

NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR RATA-RATA
MATA PELAJARAN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX 5 SEMESTER
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Bahasa Indonesia
IPA / IPS
Matematika
Bahasa Inggris
Rata – rata

RATA – RATA DAN PERINGKAT :

NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR RATA-RATA
MATA PELAJARAN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX 5 SEMESTER
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Rata – rata dari seluruh Mata
Pelajaran di SLTP/MTS

Peringkat Siswa di Kelas

DATA ORANG TUA

 AYAH IBU

Nama : ……………………………………………………. Nama : …………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………… Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………

Kab, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Prov……………….. Kab, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Prov………………..

Suku Bangsa : ....................................................................... Suku Bangsa : .........................................................................

Alamat Rumah : ……………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………….

……………………………………………………. …………………………………………………….

Telp/HP : …………………………………………………… Telp/HP : ……………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………..

Penghasilan/bulan : …………………………………………………. Penghasilan/bulan : ………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isi dengan huruf cetak, jelas lengkap dalam 2 rangkap
2. Lembar ke 1 untuk pendaftar, lembar ke 2 dikirim ke Panitia
3. Sekolah asal mengirimkan formulir pendaftaran ke Panitia secara kolektif atau perorangan langsung

PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya cantumkan dan bersedia untuk :

1. Dicabut haknya sebagai peserta tes calon peserta didik di SMA Negeri Plus Provinsi Riau jika memberikan
keterangan yang palsu.
2. Mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Provinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat, serta mematuhi
segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan sekolah dan Asrama
3. Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh SMA Negeri Plus Propinsi Riau apabila saya mengundurkan
diri atas kemauan sendiri dan menjadi uang Kas Sekolah.
4. Jika saya mengudurkan diri, sesudah masuk asrama pihak sekolah tidak akan memberikan surat pindah
kesekolah lain, tetapi hanya memberikan surat keterangan lulus seleksi masuk.

Mengetahui Orang Tua / Wali Pekanbaru, ……………………………...... 2019

MATERAI
6000

( _________________________________ ) ( _______________________________________)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI
PLUS PROVINSI RIAU
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas, dengan ini menyatakan :

1. Tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Provinsi Riau dan tinggal di Asrama
2. Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan SMA Negeri Plus Provinsi Riau, apabila mengingkari
pernyataan ini atau anak saya mengundurkan diri atas kemauan sendiri dan menjadi uang Kas Sekolah.
3. Tidak keberatan memberikan dorongan moril maupun materil sehubungan dengan kemauan belajar anak
saya yang di programkan SMA Negeri Plus Provinsi Riau.
4. Sanggup membiayai pendidikan anak saya ke Tingkat Universitas / Akademi setelah tamat dari SMA Negeri
Plus Provinsi Riau.
5. Sanggup Mengikuti dan Mematuhi atau tidak keberatan segala peraturan yang ditetapkan oleh sekolah
kepada anak saya.

....................., ………………………………… 2019

MATERAI
6000

(_______________________________________)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI
PLUS PROVINSI RIAU
 SURAT PERNYATAAN SEKOLAH SMP / MTs

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Calon Peserta Didik di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan disekolah yang saya pimpin.
2. Data Prestasi belajar dan kegiatan ekstrakurikuler dari calon peserta didik adalah benar
3. Saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan secara hukum, apabila data ini ternyata tidak banar

....................., ………………………………… 2019

(_______________________________________)
NIP. …………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Contoh : SURAT REKOMENDASI GURU BIMBINGAN KONSELING (BK) SMP/MTs UNTUK PENJURUSAN SISWA

KOP SEKOLAH ASAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
NIP : ...............................
Jabatan : Guru Bimbingan Konseling (BK)
Alamat : ......................................

Memberikan rekomendasi kepada peserta didik tersebut di bawah ini, sebagai bahan pertimbangan dalam
penjurusan di SMA Negeri Plus Provinsi Riau.

Nama : ..................................
NIS : ..................................
NISN : ..................................
Kelas : .................................
Asal Sekolah : .................................
Program/Jurusan yang di
Rekomendasikan : ...................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI : ..........................., .................................. 2019

KEPALA SMP/MTs GURU BIMBINGAN KONSELING,

TTD dan Cap Sekolah TTD

............................................................ ..............................................................
NIP. ................................................. NIP. ...................................................