PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 8445394

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN FARMASI

UNIT : FARMASI BULAN : TAHUN 2019
Temperatur Ruangan Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan
Tanggal Paraf
Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Unit Farmasi Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingkungan

Sanitarian
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN LABORATORIUM

UNIT : LABORATORIUM BULAN : TAHUN 2019

Temperatur Ruangan Standar Baku Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan

Tanggal Mutu Suhu
Pagi Siang Ruangan (°C) Pagi Siang Pagi Siang

1 20 - 22
2 20 - 22
3 20 - 22
4 20 - 22
5 20 - 22
6 20 - 22
7 20 - 22
8 20 - 22
9 20 - 22
10 20 - 22
11 20 - 22
12 20 - 22
13 20 - 22
14 20 - 22
15 20 - 22
16 20 - 22
17 20 - 22
18 20 - 22
19 20 - 22
20 20 - 22
21 20 - 22
22 20 - 22
23 20 - 22
24 20 - 22
25 20 - 22
26 20 - 22
27 20 - 22
28 20 - 22
29 20 - 22
30 20 - 22
31 20 - 22

Keterangan :
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan
Standar Baku Mutu Suhu Laboratorium 20-22 °C dan Kelembaban 40-60%
Jika suhu ruangan tidak sesuai dengan standar baku mutu segera hubungi IPSRS
Penanggung Jawab Unit Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingku
Laboratorium Sanitarian
ARA

. (061) 42567117

ATORIUM
TAHUN 2019
Standar Baku
Mutu Paraf
Kelembaban
(%)
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
nyehatan Sanitasi Lingkungan
anitarian
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN GUDANG

UNIT : GUDANG BULAN : TAHUN 2019

Temperatur Ruangan Standar Baku Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan

Tanggal Mutu Suhu
Pagi Siang Ruangan (°C) Pagi Siang Pagi Siang

1 20 - 28
2 20 - 28
3 20 - 28
4 20 - 28
5 20 - 28
6 20 - 28
7 20 - 28
8 20 - 28
9 20 - 28
10 20 - 28
11 20 - 28
12 20 - 28
13 20 - 28
14 20 - 28
15 20 - 28
16 20 - 28
17 20 - 28
18 20 - 28
19 20 - 28
20 20 - 28
21 20 - 28
22 20 - 28
23 20 - 28
24 20 - 28
25 20 - 28
26 20 - 28
27 20 - 28
28 20 - 28
29 20 - 28
30 20 - 28
31 20 - 28

Keterangan :
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan
Standar Baku Mutu Suhu Gudang 20-28 °C dan Kelembaban 40-60%
Jika suhu ruangan tidak sesuai dengan standar baku mutu segera hubungi IPSRS
 Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingku
Penanggung Jawab Unit Gudang
Sanitarian
ARA

. (061) 42567117

DANG
HUN 2019
Standar Baku
Mutu Paraf
Kelembaban
(%)
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
nyehatan Sanitasi Lingkungan
anitarian
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN RADIOLOGI

UNIT : RADIOLOGI BULAN : TAHUN 2019

Temperatur Ruangan Standar Baku Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan

Tanggal Mutu Suhu
Pagi Siang Ruangan (°C) Pagi Siang Pagi Siang

1 17 - 22
2 17 - 22
3 17 - 22
4 17 - 22
5 17 - 22
6 17 - 22
7 17 - 22
8 17 - 22
9 17 - 22
10 17 - 22
11 17 - 22
12 17 - 22
13 17 - 22
14 17 - 22
15 17 - 22
16 17 - 22
17 17 - 22
18 17 - 22
19 17 - 22
20 17 - 22
21 17 - 22
22 17 - 22
23 17 - 22
24 17 - 22
25 17 - 22
26 17 - 22
27 17 - 22
28 17 - 22
29 17 - 22
30 17 - 22
31 17 - 22

Keterangan :
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan
Standar Baku Mutu Suhu Radiologi 17 - 22°C dan Kelembaban 40-60%
Jika suhu ruangan tidak sesuai dengan standar baku mutu segera hubungi IPSRS
 Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingku
Penanggung Jawab Unit Radiologi
Sanitarian
ARA

. (061) 42567117

IOLOGI
AHUN 2019
Standar Baku
Mutu Paraf
Kelembaban
(%)
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
nyehatan Sanitasi Lingkungan
anitarian
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN RAWAT INAP

UNIT : RAWAT INAP BULAN : TAHUN 2019

Temperatur Ruangan Standar Baku Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan

Tanggal Mutu Suhu
Pagi Siang Ruangan (°C) Pagi Siang Pagi Siang

1 22 - 23
2 22 - 23
3 22 - 23
4 22 - 23
5 22 - 23
6 22 - 23
7 22 - 23
8 22 - 23
9 22 - 23
10 22 - 23
11 22 - 23
12 22 - 23
13 22 - 23
14 22 - 23
15 22 - 23
16 22 - 23
17 22 - 23
18 22 - 23
19 22 - 23
20 22 - 23
21 22 - 23
22 22 - 23
23 22 - 23
24 22 - 23
25 22 - 23
26 22 - 23
27 22 - 23
28 22 - 23
29 22 - 23
30 22 - 23
31 22 - 23

Keterangan :
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan
Standar Baku Mutu Suhu Rawat Inap 22 - 23°C dan Kelembaban 40-60%
Jika suhu ruangan tidak sesuai dengan standar baku mutu segera hubungi IPSRS
Penanggung Jawab Unit Rawat Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingku
Inap Sanitarian
ARA

. (061) 42567117

AT INAP
AHUN 2019
Standar Baku
Mutu Paraf
Kelembaban
(%)
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
nyehatan Sanitasi Lingkungan
anitarian
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Asrama No.18, Helvetia, Medan, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

FORMULIR PENGUKURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN UGD

UNIT : UGD BULAN : TAHUN 2019

Temperatur Ruangan Standar Baku Temperatur Referigerator Kelembaban Ruangan

Tanggal Mutu Suhu
Pagi Siang Ruangan (°C) Pagi Siang Pagi Siang

1 20 - 24
2 20 - 24
3 20 - 24
4 20 - 24
5 20 - 24
6 20 - 24
7 20 - 24
8 20 - 24
9 20 - 24
10 20 - 24
11 20 - 24
12 20 - 24
13 20 - 24
14 20 - 24
15 20 - 24
16 20 - 24
17 20 - 24
18 20 - 24
19 20 - 24
20 20 - 24
21 20 - 24
22 20 - 24
23 20 - 24
24 20 - 24
25 20 - 24
26 20 - 24
27 20 - 24
28 20 - 24
29 20 - 24
30 20 - 24
31 20 - 24

Keterangan :
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan
Standar Baku Mutu Suhu Ruangan UGD 20 - 24°C dan Kelembaban 40-60%
Jika suhu ruangan tidak sesuai dengan standar baku mutu segera hubungi IPSRS

Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingkun

Penanggung Jawab Unit UGD
Sanitarian
H PROVINSI SUMATERA UTARA
NAS KESEHATAN
MAH SAKIT KHUSUS PARU
n, Kota Medan, Sumatera Utara 20123 Telp. (061) 42567117

KURAN TEMPERATUR DAN KELEMBABAN UGD

BULAN : TAHUN 2019
Standar Baku
Mutu Paraf
Kelembaban
(%)
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
40-60
Penanggung Jawab Penyehatan Sanitasi Lingkungan
Sanitarian