BAB 3

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Usia : 38 Tahun
No. RM : 01. 07. 58. 99
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2020

2. ANAMNESIS PASIEN
Keluhan Utama

Pasien rujukan muko-muko dengan G2P1A0H0 30-31 minggu + PEB

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien rujukan dari muko-muko dengan G2P1A0H0 30-31 minggu + bekas

SC 1 kali + PEB
- Pasien riwayat hipertensi kronik sejak 3 tahun yang lalau dan dm sejak tahun
lalau, tidak terkontrol
- Sesak nafas ada, mata kabur tidak ada, nyeri kepala hebat tidak ada,nyeri ulu
hati tidak ada, nyeri perut kanan atas tidak ada
- Frekuensi BAK meningkat
- BAB tidak ada keluhan
- Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada
- Keluar lender bercampur darah dari kemaluan tidak ada
- HPHT 29-6-2019, TP 04-4 2019
- Pasien rutin melakukan kunjungan ANC ke dokter spesialis Obgyn sebanyak 7
kali, kunjungan terakhir Januari 2020. Pasien mendapatkan Nifedipin 2 x 10
mg
- Dirumah Sakit Muko-muko sudah mendapatkan penatalaksanaan pematangan
paru sebanyak 1 kali

Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi ada
- Diabetes Melitus ada
- Penyakit jantung lainnya tidak ada
- Penyakit tidak ginjal
- Penyakit Paru tidak ada
- Penyakit Asma tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ibu pasien sudah meninggal dan pernah menderita DM dan Hipertensi

Riwayat Sosial Ekonomi dan lain-lain

 Riwayat pekerjaan : Ibu rumah Tangga
 Riwayat kebiasaan : merokok (-), minum alkohol (-),
penyalahgunaan obat (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 160/00 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7C
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : Caries tidak ada
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
dan kelenjar tiroid
Thorak
  Jantung
o Inspeksi : Iktus kordistidakterlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral LMCS RIC V
o Perkusi : Batasatas (RIC II), kanan (LSD), kiri (2jari
lateral LMCS RIC V)
o Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru
o Inspeksi : simetris kiri dan kanan
o Palpasi : fremitus kiri dan kanan
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : Suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Punggung : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak dilakukakan pemeriksaan
Ekstremitas : edem ekstremitas bawah +/+, akral hangat, CRT <2s

Status Obstetrikus
Abdomen

o Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan , linea

mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), sikatrik (+)
o Palpasi : His : (-)
o Auskultasi : FUT 3 jari diatas pusat,His (-), djj 140-150
o Genitalia : V/U tenang, PPV (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31/1/2020)

Hb : 9,2 gr/dL
Leukosit : 11.970/mm3
Ht : 26%
Trombosit : 381/mm3
GDS : 185mg/dl
Ureum : 43mg/dl
Kreatinin : 2,4mg/dl
Natrium : 135 Mmol/L
Kalium : 5,3 Mmol/L
Klorida : 112Mmol/L
D-Dimer : 945
Total protein : 5,8 g/dl
Albumin : 2,4 g/dl
Globulin : 3,4 g/dl
Bilirubin Total : 0,60 mg/dl
SGOT : 11 u/l
SGPT : 15 u/l
GDS : 185
PT : 9.3
PT kontrol : 10.3
APTT : 28,6
APTT kontrol : 30.8
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif
Urin lengkap
Warna : kuning
Kekeruhan : Positif
Bj : 1.020
pH : 7.0
Mikroskopis
Leukosit : 150-160
Eritrosit : 70-80
Kristal :-
Silinder :-
Epitel : + (gepeng)
Kimia
Protein : +3
Glukosa : +1
Bilirubin :-
Urobilinogen : Normal
Kesan : Leukosituria, hematuria, proteinuria, glukosuria,
Total protein dan albumin menurun, globulin meningkat,
 Kreatinin meningkat, natrium menurun, kalium dan klorida
meningkat, Anti HIV: Non reaktif, HbsAG : non reaktif

5. DIAGNOSIS
G2P0A0H0 gravid 30-31 minggu + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance dari luar + SC 1X + Anemia+DM tipe 2 tidak terkontrol.

6. PENATALAKSANAAN
IGD : IVFD RL + Drip MgSO4 dosis maintenance 1 gr/jam
Metildopa 3x 500 mg
Adalatoros 1x 30 mg
Inj dexametason 2x6gr IM

USG 3 Februari 2020

Janin hidup tungal intrauterin

Biometri :

BPD : 7,67cm FL : 6,2cm

HC : 2,77cm HL : 4.97cm

AC : 2,74cm AFI : 22,0cm

EFW : 1758g

Kesan : Janin sesuai biometri 28-29 minggu

Janin hidup tunggal intrauterine

Follow Up
1 Januari 2020
S/ Tanda-tanda inpending
Gerak janin aktif
O/ KU sedang, Kesadaran CMC, Td 140/80, Nadi 80, Nf 20, T 36,8 C
Abdomen FUT pertengahan pusat dan xyphoid
DJJ 140-150
Genitalia v/u tenang, ppv (-)
A/ G2P1A0H0 gravid 31-32 minggu + PEB dalam regimen MgSO4 + anemia
+ DM tipe 2
P/ CTG/ 4 jam
Awasi TTV, PPV, HIS, Tanda-tanda imending
Adalat ocas 1x 30 mg
Dopamet 3 x 500 mg
Dexametason 2 x mg (IM)
MgSO4 1 1/2gr / jam

2 Januari 2020
S/ Tanda impending (-)
O/ KU sedang, Kesadaran CMC, TD 140/80, Nd 82, Nf 20, T 37 C
Abdomen : FUT pertengahan pusat dan xypoid
DJJ 140-150x
Genitalia : v/u tenang, ppv (-)
A/ G2P1A0H1 gravid 31-32 minggu + PEB dalam regimen mgSO4 dosis
maintenance
P/ awasi TTV, PPV, tanda-tranda impending.
Adalatoros 1 x 30 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam folat 1x5ug
Dexametason 2 x mg (IM)
MgSO4 1 1/2gr / jam
Asam folat 1x 5ug

3 Januari 2020
S/ Tanda inpartu (-)
Tanda imending (-)
Gerak janin (-)
O/ KU: Sedang, Kesadaran : CMC, TD 155/95, Nadi 80, Nf 20, T 37,1 C
 Abdomen : HIS(-), DJJ 135-145
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
A/ G2P1A0H1 gravid 31-32 minggu + PEB selesai regimen MgSO4 + Bekas
SC 1 kali + Anemia + DM tipe II
P/ Awasi KU,VS.
USG
Adalat oros 1 x 30 mg
Metildopa 3 x 500 mg
As. Folat 1 x 5ug

4 Januari 2020
S/ Telah selesai dilakukan tindakan tindakan SCTPP lahir bayi kelamin
perempuan pukul 18.25 BB 1800 gram PB 42 cm. Plasenta lahir lengkap.
O/ KU : Sedang, Kesadaran : CMC, TD 140/80, Nadi 80, Nf 20, T 37 C.
Abdomen : tampak luka bekas operasi tertutup verban
v/u tenang, ppv –
A/ P2A0H1 post SCTPP on PEB selesai regimen MGSO4 + bekas SC 1 kali +
Anemia ringan + DM tipe II
P/ Perawatan post OP
Kontrol KU, VS, Kontraksi uterus
IUFD RL + drip oxytocin 2 x 10IU
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr sambung
Adalat oros 1 1 x 30 mg
Metildopa 3 x 500 mg

5 Januari 2020
S/ Demam (-)
ASI (+)
O/ KU sedang, Kesadaran CMC, TD 110/80, Nadi 84, Nf 20
Abd NT(-), NL(-), DM(-, FUT pertengahan pusat

Genitalia v/u tenang, PPV (-)

A/ P2A0H2 post SCTPP + DM tipe 2 + bekas SC + anemia ringan
P/ IVFD RL 500 cc
 Ceftriaxone 2 x 1 gr
Sf 2 x 180 mg
Albumin 3 x 50 mg
 BAB 4

DISKUSI

Telah diolaporkan kasus seorang pasien wanita berumur 38 tahun dengan

diagnosis G2P1A0H0 gravid 30-31 minggu + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintenance. Diagnosis Preeklampsia ditegakkan berdasarkan anmnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada kiriman dari muko-muko
dengan diagnosa G2P1A0H0 30-31 minggu denagn PEB. Pasien mengeluhkan sesak
sejak 2 minggu yang lalu. Pada pasien tidak didapatkan adanya tanda-tanda inpartu ,
keluhannyeri kepala , nyeri ulu hati dan pandangan kabur tidak ada. Padapemeriksaan
fisik yaitu didapatkan tanda-tanda kehamilan, denyut jantung janin yang positif,
terabanya bagian-bagian janin dan pergerakan janin dirasakan oleh ibu serta tanda
preeklampsia : hipertensi (180/100 mmHg) dan proteinuria +3. Pasien memiliki
riwayat penyakit DM Tipe 2 tidak terkontrol, hipertensi. Pasien rutin kontrol ke SpOg
dan didapkatkan

Berdasarkan kepustakaan, kriteria diagnosis untuk pre-eklampsia termasuk

peningkatan tekanan darah yang baru dan proteinuria setelah minggu 20 gestasi. Pre-
eklampsia berat diindikasikan dengan adanya peningkatan tekanan darah dan
proteinuria yang besar disertai adanya oliguria, gangguan serebral dan penglihatan
dan edema pulmoner atau sianosis.

Pada pasien ini dilakukan terapi konservatif, pematangan paru, dan

tatalaksana sesuai gestasi. Terapi yang diberikan di bawa;