ANALISIS

Target Tekanan Darah

pada Diabetes Melitus
Edwin Nugroho Njoto
Eagle HEAD Medical Centre Surabaya, Indonesia

ABSTRAK
Hipertensi merupakan salah satu masalah utama kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan merupakan faktor risiko penyakit kardio-
vaskular tersering, tetapi belum terkontrol optimal. Para peneliti melakukan penelitian dan membuat panduan untuk mengontrol hipertensi.
Salah satu panduan yang terbaru adalah JNC VIII. Tinjauan pustaka ini akan membahas target tekanan darah pada penderita diabetes menurut
JNC VIII serta membandingkannya dengan rekomendasi panduan lain.

Kata Kunci: JNC VIII, tekanan darah, diabetes melitus

ABSTRACT
Hipertension is one of the main problem of public health in the world and one of the most frequent cardiovascular risk factors, but not
optimally controlled. Researches were done and guidelines were formulated. The newest guideline is JNC VIII. This review will discuss blood
pressure target for diabetic patients in JNC VIII and its comparison with other guidelines. Edwin Nugroho Njoto. Blood Pressure Target in
Diabetic Patient.

Keywords: JNC VIII, blood pressure, diabetes mellitus

PENDAHULUAN
Hipertensi dan diabetes adalah kondisi
yang umum terjadi di masyarakat dan
merupakan faktor risiko penting penyakit
kardiovaskular. Hipertensi lebih sering ter-
jadi pada populasi diabetes dibandingkan
populasi non-diabetes. Lebih dari 75 pasien
diabetes mempunyai tekanan darah lebih
dari 130/80 atau mengonsumsi obat-obatan
anti hipertensi.1
Hipertensi dapat terjadi bersamaan (komor-
bid) dengan diabetes atau merupakan akibat
proses patologis diabetes. Patogenesis
hipertensi pada diabetes merupakan proses
yang kompleks dan belum sepenuhnya
dapat dijelaskan. Disfungsi otonom, aktivasi
sistem Renin-Angiotensin -Aldosterone (RAAS),
resistensi insulin, aktivasi saraf simpatis,
disfungsi endotel, dan kekakuan pembuluh
darah arteri merupakan sebagian faktor
yang diketahui berkontribusi pada terjadi-
nya hipertensi pada diabetes. Pada tinjauan
pustaka ini akan dibahas target tekanan darah
pada penderita diabetes menurut JNC VIII
dan membandingkan panduan hipertensi
pada diabetes menurut Eighth Joint National
Committee (JNC VIII) tahun 2014, European
Society of Hypertension (ESH)/ European Society
of Cardiology (ESC) tahun 2013, Canadian
Hypertension Education Programme (CHEP)
tahun 2014, dan American Diabetes Association
(ADA) 2013.
TEKANAN DARAH PADA PENDERITA
DIABETES MELITUS
Dalam JNC VIII penderita diabetes berusia
di atas 18 tahun disarankan memulai terapi
farmakologis untuk menurunkan tekanan
darah pada tekanan darah sistolik (SBP) ≥140
mmHg atau tekanan darah diastolik (DBP)
≥90 mmHg dan memberi terapi hingga
target SBP kurang dari 140 mmHg dan
target DBP kurang dari 90 mmHg. (Opini
ahli-tingkat E).2,3
Belum ada uji klinis acak (RCT) yang
menunjukkan bahwa terapi hingga target
SBP kurang dari 140 mmHg lebih memper-
baiki kesehatan penderita hipertensi dengan
diabetes dibandingkan dengan target yang
lebih tinggi (misal: <150mmHg). Oleh karena
itu panel merekomendasikan target SBP
kurang dari 140 mmHg dan DBP kurang dari
90 mmHg berdasarkan opini ahli, konsisten
dengan rekomendasi 3 pada JNC VIII untuk
populasi umum kurang dari 60 tahun dengan
hipertensi. Rekomendasi ini didukung oleh
penelitian UKPDS 38, ACCORD-BP, dan HOT
(hypertension optimal therapy).2,3
Pada penelitian UK Prospective Diabetes Study
Group (UKPDS) 38 yang mengevaluasi efek
target terapi kontrol ketat tekanan darah
<150/85 mmHg (menggunakan peng-
hambat Angiotensin Converting Enzyme
(ACEI) captopril atau penghambat reseptor
beta (β-blocker) atenolol sebagai terapi
utama) dengan target terapi tidak ketat
<180/105 mmHg. Rerata tekanan darah
selama pemantauan mengalami penurunan
secara bermakna pada kelompok kontrol
ketat (144/82 mmHg) dibandingkan dengan
kelompok terapi tidak ketat (154/87 mmHg)
(p=0,0001). Penurunan risiko pada kelompok
kontrol ketat jika dibandingkan dengan
kelompok terapi tidak ketat adalah 32%
pada kematian terkait diabetes (6% vs

Alamat korespondensi email: edwin_n_njoto@yahoo.com

864 CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014


51%) (p=0,019), 44% pada stroke (11% vs
65%) (p=0,013) dan 37% pada komplikasi
mikrovaskular (11% vs 56%) (p=0,0092)
dengan mayoritas penurunan risiko foto-
koagulasi retinal. Setelah pemantauan selama
9 tahun, kelompok kontrol ketat mempunyai
penurunan risiko perburukan retinopati se-
besar 34% (99% CI; 11% vs 50%) (p=0,0004)
dan penurunan ketajaman visus sebesar
47% yang diukur berdasarkan diagram
Early Treatment of Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS). Penelitian UKPDS 38 ini
menunjukkan kontrol tekanan darah ketat
pada penderita hipertensi dengan diabetes
tipe 2 menghasilkan penurunan bermakna
risiko kematian terkait diabetes, komplikasi
diabetes, perkembangan menjadi retinopati
diabetes, perburukan tajam visus.2-4
Penelitian Action to Control Cardiovascular Risk
In Diabetes (ACCORD) BP mengevaluasi efek
target terapi SBP 120 mmHg dibandingkan
dengan target SBP 140 mmHg pada penderita
diabetes tipe 2 dengan risiko tinggi penyakit
kardiovaskular. Setelah 1 tahun terapi, rerata
SBP adalah 119,3 mmHg (indeks kepercayaan
95% (95% CI; 118,9-119,7) dan DBP 64,4 mmHg
(95% CI; 64,1-64,7) pada kelompok terapi
intensif dan SBP 133,5 mmHg (95% CI; 133,1-
133,8 mmHg) dan DBP 70,5 mmHg (95% CI;
70,2-70,8) pada kelompok terapi standar.
Jika dibandingkan dengan kelompok terapi
standar, kelompok terapi intensif mempunyai
lebih banyak efek samping serius akibat
penggunaan obat anti-hipertensi, misalnya
insidens hipokalemia dan peningkatan
serum kreatinin. Selain itu insidens penyakit
kardiovaskuler (infark miokard non-fatal,
stroke non-fatal, dan kematian akibat penyakit
kardiovaskuler) pada kelompok terapi intensif
didapatkan sebesar 1,87% pertahun dan pada
kelompok terapi standar 2,09% per tahun,
tidak berbeda bermakna (Hazard Ratio–HR
0,88; 95% CI; 0,73-1,06; nilai P=0,20). Penelitian
ACCORD BP menunjukkan tidak ada bukti
bahwa strategi kontrol tekanan darah intensif
menurunkan angka penyakit kardiovaskular
pada penderita diabetes tipe 2.2,3,5
Hasil penelitian Hypertension Optimal
Therapy (HOT) menunjukkan target yang
lebih rendah yaitu kurang dari 80 mmHg
berhubungan dengan rendahnya kejadian
penyakit kardiovaskular, namun ini merupa-
kan hasil analisis subkelompok kecil (8%) dari
total populasi, sehingga hasil penelitian ini
CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014
dikategorikan berkualitas rendah.2,3
Pada panduan ESH/ESC tahun 2013 terdapat
sedikit perbedaan pada target tekanan
darah penderita diabetes pada JNC VIII. Pen-
derita diabetes disarankan memulai terapi
farmakologis untuk menurunkan tekanan
darah pada tekanan darah sistolik (SBP) ≥140
mmHg atau tekanan darah diastolik (DBP)
≥85 mmHg dan memberi terapi hingga
target SBP kurang dari 140 mmHg dan
target DBP kurang dari 85 mmHg (Rekomen-
dasi kelas IA). ESH/ESC 2013 juga didukung
oleh penelitian ACCORD BP dan HOT. Akan
tetapi efek menguntungkan pada penderita
diabetes diperoleh pada penurunan DBP
hingga antara 80-85 mmHg dan tidak ada
penelitian yang bermakna signifikan pernah
dilakukan untuk menurunkan SBP hingga di
bawah 130 mmHg.6
Pada panduan CHEP tahun 2014 terdapat
perbedaan target tekanan darah penderita
diabetes dibandingkan dengan pada JNC
VIII. Penderita diabetes disarankan memulai
terapi farmakologis untuk menurunkan
tekanan darah pada tekanan darah sistolik
(SBP) ≥130 mmHg atau tekanan darah
diastolik (DBP) ≥80 mmHg dan memberi
terapi hingga target SBP kurang dari 130
mmHg (Grade: C) dan target DBP kurang dari
80 mmHg (Grade: A). Jika penderita diabetes
juga menderita penyakit ginjal kronik (CKD),
target tekanan darah pada SBP ≥130 mmHg
atau tekanan darah diastolik (DBP) ≥80
mmHg dan memberi terapi hingga target
SBP kurang dari 130 mmHg dan target DBP
kurang dari 80 mmHg, serta pada penderita
lanjut usia (di atas 80 tahun), target tekanan
darah yang direkomendasikan adalah SBP di
bawah 150 mmHg.7
Pada panduan menurut ADA tahun 2013
terdapat sedikit perbedaan dengan target
tekanan darah penderita diabetes pada JNC
Pedoman SBP
JNC VIII <140 mmHg
ESH/ESC 2013 <140 mmHg
CHEP 2014 <130 mmHg
<130 mmHg
<150 mmHg
ADA 2013 <140 mmHg
ANALISIS
VIII. Penderita diabetes disarankan memulai
terapi farmakologis untuk menurunkan
tekanan darah pada tekanan darah sistolik
(SBP) ≥140mmHg atau tekanan darah
diastolik (DBP) ≥80 mmHg dan memberi
terapi hingga target SBP kurang dari 140
mmHg dan target DBP kurang dari 80 mmHg.
ADA 2013 didukung oleh penelitian ACCORD
BP dan INVEST. Untuk penderita diabetes
dengan tekanan darah >140/90 mmHg,
direkomendasikan dimulai dengan terapi
farmakologis yang kemudian dititrasi dan
dikombinasikan dengan perubahan gaya
hidup untuk mencapai target tekanan darah.8
Penelitian International Verapamil SR-
Trandolapril Study (INVEST) mengevaluasi
efek target terapi kontrol ketat (SBP kurang
dari 130 mmHg) dibandingkan dengan target
terapi kontrol biasa (SBP 130-140 mmHg)
dan target terapi tidak terkontrol (SBP lebih
dari 140 mmHg) pada penderita diabetes
tipe 2 di atas usia 50 tahun dengan komorbid
penyakit jantung koroner (CAD) yang di-
beri terapi lini pertama antara penghambat
saluran kalsium (Ca Cannel Blocker) dilanjutkan
dengan ACEI, diuretik, atau keduanya untuk
mencapai SBP kurang dari 130 mmHg dan
DBP kurang dari 85 mmHg. Angka kejadian
kardiovaskuler 12,6% (kontrol biasa) vs 19,8%
(tidak terkontrol) (HR:1,46; 95% CI; 1,25-1,71;
P<0,001). Namun hanya terdapat sedikit
perbedaan angka kejadian kardiovaskuler
antara penderita dengan terapi kontrol ketat
dan terapi kontrol biasa yaitu 12,6% (kontrol
biasa) vs 12,7% (kontrol ketat) (HR:1,11; 95% CI;
0,93-1,32; P=0,24). Angka kematian berbagai
sebab adalah 11% pada kelompok kontrol
ketat dan 10,2% pada kelompok kontrol
biasa (HR:1,20; 95% CI; 0,99-1,45; P=0,06).
Berdasarkan penelitian INVEST, terapi kontrol
ketat terhadap SBP pada penderita diabetes
dengan komorbid CAD tidak berhubungan
dengan peningkatan hasil kardiovaskuler jika
dibandingkan dengan terapi biasa.9
DBP Keterangan tambahan
<90 mmHg DM+Hipertensi
<85 mmHg DM+Hipertensi
<80 mmHg DM+Hipertensi
<80 mmHg DM+CKD+Hipertensi
N/A DM+lanjut usia (>80 tahun)+Hipertensi
<80 mmHg DM+Hipertensi
865
 ANALISIS

DAFTAR PUSTAKA
1. Soemantri D, Sukmana M. Hipertensi pada diabetes melitus. Dalam : Hipertensi: Manajemen Komprehensif. Seri buku ilmiah kardiologi SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Universitas
Airlangga-RSUD Dr Soetomo. p.75-88.
2. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushom WC, Dennison-Himmerfarb C, Handler J, et al. Special Communication: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure
in Adults. Report from the Panel Member Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.
3. Yogiantoro M, Meuthia F. JNC VIII- What we learn about, what is new. Naskah lengkap PKB XVI Recent Advances in Cardiovascular Disease SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK
Universitas Airlangga-RSUD Dr.Soetomo Surabaya. 2014 Juni. p.87-95.
4. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 Diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317(7160)703-
13.
5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362:1575-85.
6. Mancia G, Forgord R, Narkiewicz K, Redan J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal. 2013;34,2159-
219.
7. Part 2: Recommendations for hypertension treament. In Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Recommendations [internet] 2014. [Cited 2014 Spet 15] Available from http://
www.hypertension.ca/en/chep.
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-66.
9. Cooper-DeHoff R.M.,Gang Y, Handberg EM, Bavry AA, Denarjo SJ, Bakris GL, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcome among hypertensive patients with diabetes
and coronary artery disease. JAMA. 2010;304(1):61-8.

866 CDK-222/ vol. 41 no. 11, th. 2014