Joint National Committee 8

Pendahuluan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan
kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke,
renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk
mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa
penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih
efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi
harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah
untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi
hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi
yang buruk.
Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan
hipertensi untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah
guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan
dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam
menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC
8 terlibat lebih dari 400 orang ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang
pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli
evidence-based medicine, ahli clinical-trial, dan ahli survailance.
Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance
reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam
proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif
untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi.
Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8
Topik
Metodologi

JNC 7
Literatur review yang tidak
sistematis dari para ahli (expert
committee) termasuk batasan
dari desain penelitiannya.

JNC 8
Critical questions dan review criteria
didefiniskan oleh para ahli dari berbagai
instansi penelitian (expert panel) dan
digabungkan oleh team metodologi.
Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh
ahli metodologi terbatas pada RCT
evidance
Peninjauan kembali dari RCT evidance
dan rekomendasi dari setiap panel akan

Definisi

disesuaikan dengan protokol standart

yang berlaku.
Tidak menetapkan prehipertensi dan
hipertensi namun lebih menetapkan
thresholds pemberian terapi farmakologi
Menetapkan tujuan terapi yang sama
untuk semua populasi kecuali jika
terdapat bukti yang kuat untuk
menerapkan terapi yang berbeda pada
subpopulasi tertentu

Menetapkan
hipertensi
ke
dalam kriteria pre-hipertensi
dan hipertensi
Tujuan terapi
Menetapkan
tujuan
terapi
secara terpisah yaitu untuk
terapi
hipertensi
tanpa
komplikasi
dan
hipertensi
disertai
dengan
penyakit
komorbid
Rekomendasi
Rekomendasi yang diberikan Rekomendasi
yang
diberikan
Gaya Hidup
berdasarkan literature review berdasarkan pada rekomendasi yang
dan pendapat ahli
telah
didukung
sejumlah
bukti
penelitian dari Lifestyle Work Group
Terapi
Merekomendasikan 5 kelas obat Rekomendasi berupa pilihan obat yang
farmakologi
yang dapat dipertimbangkan terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi
dalam terapi awal tetapi terapi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau
yang paling direkomendasikan diuretik), dan dosis obat berdasarkan
untuk
hipertensi
tanpa penelitian RCT.
komplikasi adalah thiazide-obat Rekomendasi obat untuk kondisi ras
type diuretik dibandingkan tertentu, CKD dan DM berdasarkan
kelas obat yang lain.
bukti penelitian RCT
Beberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam
spesifik di indikasikan khusus tabel merupakan hasil dari clinical trial
pada
hipertensi
dengan pada penderita hipertensi dan sudah
komplikasi seperti DM, CKD, terbuti
memiliki
efikasi
dan
gagal
jantung,
myocardial efektivitasnya
infraction, stroke, dan resiko
tinggi CVD(termasuk tabel
komprehensif yang terdiri dari
nama obat dan ukuran dosis
obat yang biasa digunakan)
Ruang lingkup Menunjukan kepada berbagai Ulasan bukti RCT ditujukan untuk
topic
yang masalah
yaitu
metode menjawab beberapa pertanyaan yang
dibahas
pengukuran tekanan darah, menjadi perioritas utama panel
komponen evaluasi pasien,
hipertensi sekunder, kepatuhan
terhadap regimen, resistent
hipertensi, dan hipertensi pada
populasi khusus, berdasarkan
literature review dan pendapat
ahli.
Proses ulasan Di ulas oleh National High Diulas oleh para ahli yang terdiri
sampai
Blood
Pressure
Education profesional, masyarakat, dan lembaga
terpublikasi
Program
Coordinating federal dan tidak memiliki sponsor.
Committee, sebuah koalisi dari
39
orang
profesional,
masyarakat, dan organisasi

sukarela dan 7 lembaga federal

Manajemen Hipertensi JNC 8
1. Rekomendasi 1
Pada usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD)
pada systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP)
90 mmHg dan diturunkan sampai SBP

150 mmHg dan DBP 90 mmHg.

(Rekomendasi Kuat-Grade A)
2. Corollary Recommendation
Pada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan
tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP

140 mmHg) dan terapi dapat

ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian
( Pendapat Ahli-Grade E)
3. Rekomendasi 2
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90
mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun,
pendapat ahli-Grade E)
4. Rekomendasi 3
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurukan TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140
mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)
5. Rekomendasi 4
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi
terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg
dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat AhliGrade E)
6. Rekomendasi 5
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan
sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
7. Rekomendasi 6
Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi
farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker
(ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B)
8. Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi
farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel

blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit
hitam dengan diabetes rekomendasi lemah grade C)
9. Rekomendasi 8
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi
antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal
(Rekomendasi Sedang-Grade B)
10. Rekomendasi 9
Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan
tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi
yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan
dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada
rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai
perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang
diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan
2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3
dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara
bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai
mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau
membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya
dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai
target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen
komplikasi pada pasien.

Dosis Obat Hipertensi JNC 8

Obat Antihipertensi
ACE inhibitors
1. Captopril
2. Enalapril
3. Lisinopril
Angiostensi receptor blockers (ARB)
1. Eprosartan
2. Candesartan
3. Losartan
4. Valsartan
5. Irbesartan

Inisial
Dosis Harian, mg

Dosis Target
RCT, mg

Jumlah
Obat / Hari

50
5
10

150-200
20
40

2
1-2
1

400
4
50
40-80
75

600-800
12-32
100
160-320
300

1-2
1
1-2
1
1

-Blockers
1. Atenolol
2. Metoprolol
Calcium Channel Blockers
1. Amlodipine
2. Diltiazem extended
release
3. Nitredipine
Thiazide-type diuretics
1. Bendroflumethiazide
2. Chlorthalidone
3. Hydrochlorothiazide
4. Indapamide

25-50
50

100
100-200

1
1-2

2,5
120-180

10
360

1
1

10

20

1-2

5
12,5
12,5-25
1,25

10
12,5-25
25-100
1,25-2,5

1
1
1-2
1

Dewasa 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle
(terus berlangsung sepanjang terapi)
Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan
usia, diabtes, CKD

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Pilih strategi terapi titrasi obat

Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau
Semua umur +
Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama Semua
pada dosis
atau
umurmaksimum
+
60 tahun
CKD
Umur 60Mulai
tahundengan 2Umur
kelas <obat
terpisah atau mengunakan kombinasi
DMdosis
tanpatetap
dengan/tanpa DM
CKD
Ya
Apakah tujuan TD tercapai ?
Target TD
Target TD
Target TD
Target TD
Tidak
SBP
< 140 mmHg
SBP < 140 mmHg
SBP < 140 mmHg
SBP < 150 mmHg
DBP
< 90 mmHg
Memperkuat
terapi
dan
mengatur
agar
pola
lifestyle
tetap
sesuai
DBP
<
90
mmHg
DBP
<
90
mmHg
DBP < 90 mmHg
Untuk strategi A dan B tambahakan
dan
titrasi
thiazide-type
diuretic
atau
ACEI
atau
ARB
atau
Populasi CKD & DM
Populasi Umum
CCB (gunakan terapi kelas
obat
yang
tidak
digunakan
sebelumnya
dan
hidari
kombinasi
antara
tanpa CKD & DM Kulit Hitam
Non Kulit Hitam
Semua Kasus
ACEI dan ARB).
Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum

Inisiasi thiazide-type diuretic atau

ACEI atau ARB atau CCB, sendiri
atau kombinasi

Tidak
Inisiasi thiazide-type
diuretic
atau
CCB,
sendiri
Apakah tujuan TD tercapai atau
?
kombinasi
Tidak

ACEI atau ARB,

atau kombinasi dengan
obat golongan lain

sendiri
Ya

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Tambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan
terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan
ARB).

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Tambahkan obat golongan lain ( -blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk
pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi

Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Lanjutkan terapi
dan monitoring