BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
1) Tanggal MRS : 22 – 01 – 2020
2) Tanggal pengkajian : 13 – 01 – 2020
3) No. Reg : 13829
4) Jenis anamnesa : Wawancara
5) Nama : Tn. Y
6) Jenis kelamin : Laki-laki
7) Umur : 44 tahun
8) Status perkawinan : Belum menikah
9) Agama : Kristen Protestan
10) Suku bangsa : Papua
11) Pendidikan : D-III
12) Pekerjaan : Swasta
13) Alamat : Sentani
14) Penanggung jawab : KPS

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama : Ny. S
2) Umur : 72 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Kristen Protestan
5) Pendidikan : SMA
6) Alamat : Sentani
 7) Suku bangsa : Papua
8) Status perkawinan : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Ibu/Orang Tua

2. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat MRS : klien mengatakan sesak, batuk ± 1bulan yang lalu,
sering berkeringat, badan terasa lemas dan kadang disertai demam
b. Saat dikaji : klien mengatakan sesak dan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sesak, batuk dan badan terasa lemas
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit penyakit
yang parah.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
6. Genogram

Ket :
: Perempuan : Laki-laki : Klien
: Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal serumah
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran
• Kualitatif : Compos mentis
• Kuantitatif : E4 = membuka mata spontan
V5 = berorientasi dengan baik
M6 = mampu mengikuti sesuai perintah
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 95 x/m
Respirasi : 30 x/m
Suhu badan : 37°c
d. Berat badan : 43 kg
e. Tinggi badan : 160 cm
f. Kepala
 Inspeksi
Rambut berwarna hitam, rambut nampak bersih, kepala simetris dan
tidak ada lesi
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa
g. Muka
 Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak adanya pembengkakan, ekspresi
wajah kesakitan, muka pucat
 Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada area muka
h. Mata
 Inspeksi
 Kedua mata simetris, tidak adanya kemerahan pada area mata, warna
sclera putih, konjugtiva anemis, refleks pupil isokor + ka/ki, gerakan
bola mata dapat mengikuti arah
 Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada kedua mata, tidak adanya tekanan bola
mata
i. Hidung
 Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak adanya secret, tidak adanya
pembengkakan, terpasang O2 3 liter/menit
 Palpasi
Tidak adanya ketidaknormalan pada tulang hidung, tidak adanya nyeri
tekan
j. Telinga
 Inspeksi
Bentuk kedua telinga simetris ka / ki, tidak ada kemerahan, tidak ada
luka, tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bagian tulang telinga, tidak ada nyeri tekan
pada bagian kartilago.
k. Mulut
 Inspeksi
Bentuk simetris, warna bibir kecoklatan, tidak ada luka area bibir, gigi
lengkap, gigi tampak agak kuning, dalam mulut kotor , terdapat bintik
– bintik putih pada sekitar lidah
 Palpasi
Tidak adanya tumor atau pembengkakan
l. Leher
 Inspeksi
Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak adanya massa
 Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
m. Thorax dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk dada simetris ka/ki, RR : 30 x/m, adanya retraksi pada
pernafasan dada, tidak ada lesi, penggunaan otot bantu dada
 Auskultasi
Suara napas vesikuler dan adanya suara tambahan ronchi pada paru-
paru kiri.
 Perkusi
Suara sonor, sisi dada kiri dari atas ke bawah ditemukan resonan-
timpani pada ics 7/8 paru-lambung.
 Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada dada.
n. Jantung
 Auskultasi
Bunyi jantung pada BJ I (penutupan katub mitral dan trikuspidalis =
LUB) lebih terdengar dari BJ II (penutupan katub Aorta dan Pulmonal
= DUB), tidak ada suara mur mur dan tidak ada suara tambahan
 Perkusi
Pada bagian jantung di ics 4-5 terdengar redup
o. Abdomen
 Inspeksi
Tidak ada luka atau kemerahan, tidak adanya pembengkakan
 Auskultasi
 Adanya suara peristaltik 13x/m, bising usus terdengar normal
 Perkusi
Bunyi timpani, pada bagian organ terdengar redup
 Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada abdomen di region 1 dan 4.
p. Ektremitas
1. Ekstremitas atas
 Motorik
Kekuatan tangan kanan/kiri : 5555/5555
 Reflex
Biceps kanan/kiri : ++ (normal)/ ++ (normal)
Triceps kanan/kiri : ++ (normal)/ ++ (normal)
 Sensori
Tangan kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri
 Oedema
Tidak terdapat oedema pada ektremitas atas
 Terpasang cairan infus RL 20 tetes / menit
2. Ekstremitas bawah
 Motorik
Kekuatan kaki kanan/kiri : 5555/5555
Tonus otot kanan/kiri : 5555/5555
 Reflex
Babinski kanan/kiri : -/-
 Sensori
Klien merespon dengan baik rangsangan nyeri dan sentuhan
 Oedema
Tidak terdapat oedema pada kedua kaki
 q. Kulit
 Turgor : Kurang baik
 CRT : < 3 detik
 Akral : Hangat
r. Genetalia dan anus
 Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pola kesehatan fungsional

Persepsi sehat/pola penanganan kesehatan
1) Masalah kesehatan atau peristiwa yang membuat klien datang ke fasilitas
kesehatan?
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang di derita saat ini
2) Keadaan / prosedur yang sudah dilakukan
Klien hanya dirumah dan belum melakukan tindakan apapun
3) Pernah sakit yang dirasakan berat pada tahun terakhir ini
Klien mengatakan baru kali ini saja sakit seperti ini
4) Obat atau bahan yang sudah diminum di rumah
Klien mengatakan belum ada obat yang diminum
5) Periksa kesehatan?
Klien mengatakan belum pernah
6) Riwayat merokok?
Klien mengatakan merokok

5. Pola Aktifitas Sehari – hari

a. Pola nutrisi-metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
 Jenis makan Nasi, lauk, sayur Bubur
Selera makan Baik Kurang baik
Porsi 1 porsi kadang 1/5 porsi ¼ porsi kadang 5-6 sendok
Keluhan yang menyertai Tidak ada Kurang nafsu makan
Pantangan makan Tidak ada Tdk ada

b. Pola eliminasi
1) BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi 2 hari sekali Belum BAB
Konsistensi Lunak -
Warna Kuning kecoklatan -
2) B
Bau Khas -
A
Keluhan yang menyertai Tidak ada -
K
Penggunaan obat
T Tidak ada -
pencahaar
a

2). BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi 5-6x/hari Terpasang kateter
Jumlah - 400 cc / 3 jam
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas ammoniac Khas ammoniac
Keluhan menyertai Tidak ada Tidak ada
 c. Pola aktivitas
 Mobilitas rutin : Kerja
 Waktu senggang : Di rumah
 Penggunaan alat bantu gerak : Tidak ada

d. Pola personal hygiene

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Mandi 2x/hari 2x/hari
Mencuci rambut 3x/minggu 2-3x/minggu
Menggosok gigi Rutin Rutin
Menggunting kuku 2x jika kuku sudah Jika sudah panjang
panjang
Genetalia hygiene Dibersihkan saat mandi Dibersihkan saat BAK/BAB

e. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang 4-5 jam 2-3 jam
Jumlah jam tidur malam 8-9 jam 4 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Gelisah dan suhu ruangan
yang panas
Perasaan waktu bangun Baik Lemas

f. Pola persepsi kognitif

1) Klien mampu mengingat tempat tinggal, mengingat waktu dan orang
2) Klien tidak bermasalah dengan ingatan
 3) Klien tidak memiliki hambatan dalam berkonsentrasi
4) Klien dapat berkomunikasi dengan baik

g. Pola hubungan peran keluarga

1) Bertempat tinggal bersama orangtua
2) Yang mengantar ke rumah sakit adalah orangtua
3) Klien memiliki hubungan yang baik dengan orangtua
4) Yang akan membantu klien keluar rumah sakit adalah orangtua

h. Pola manajemen stress-koping

Klien mengatakan ketika stress mencoba untuk berdoa dan mengikuti
ibadah

i. Pola kepercayaan nilai

1) Agama yang dianut adalah Kristen protestan
2) Klien mengatakan selalu pergi mengikuti ibadah-ibadah di gereja
maupun di rumah

6. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan laboratorium
KET HASIL NILAI RUJUKAN
HGB 9,4 14-18 [g/dL]
RBC - 4,7-6,1- [10^6/uL]
HCT 30,8 42-52 - [%]
WBC 6,36 4,8-10,8+ [10^
ALB 2,8 3/uL]
Creatinin 0,5 3,5-5,6 gr/dL
0,8-1,5 mg/dL
 7. Terapi medis

No Jenis Obat Dosis Cara Waktu Pemberian

Pemberian
1. IVFD aminophilin, 500 ml IV Setiap 8 jam
RL, D5
2. Meropenem 1 gr IV 13.00, 21.00,
05.00
3. Neurobion drip 3 ml IV 13.00
4. Levofloxacin 500 mg IV 13.00
5. OMZ 40 mg oral 13.00
6. vit B.Comp 3x1 1 tablet oral 13.00, 21.00,
05.00

B. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

Klien mengatakan : Klien tamapak :

 Sesak  Sesak
 Batuk  Batuk
 Badan terasa lemas  Lemas
 Sering berkeringat  Expresi wajah kesakitan
 Kadang demam  Kesadarasn : CM
 Ku : sakit sedang
 Terpasang O2 3 lter/menit
 Gelisah
  Terdengar suara ronchi pada paru-
paru kiri
 Adanya penggunaan otot bantu dada
 Adanya retraksi dada
 Klien nampak kurang nafsu makan
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
ND : 95 x/m
SB : 37oC
RR : 30 x/m

C. ANALISA DATA

No Pengelompokan data Penyebab Masalah keperawatan

1. Data Subjektif : HIV masuk kedalam Ketidakefektifan

 klien mengatakan : tubuh bersihan jalan nafas
- Sesak
- Batuk Penurunan sistem
- Badan terasa lemas kekebalan tubuh
- Selalu berkeringat
- Kadang demam Rentan infeksi

Data Objektif : Resiko infeksi (

 Klien tampak : oportunitik)
- Sesak
- Batuk Menginfeksi paru – paru
 - Expresi wajah
kesakitan Peningkatan secresi
- Gelisah bronkus
- Terpasang O2
3lter/menit Inhalasi dan ekhalasi
- Terdengar suara ronchi terganggu
pada paru-paru kiri
- Adanya retraksi dada Ketidak efektifan
- Adanya penggunaan bersihan jalan nafas
otot bantu dada
- Kesadaran : CM
- KU : sakit sedang
- TTV
TD : 110/80 mmHg
ND : 95 x/m
SB : 37oC
RR : 30 x/m

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefetifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan seksresi bronkus
ditandai dengan :
DS : klien mengatakan :
 Sesak
 Batuk
 Badan terasa lemas
 Selalu berkeringat
 Kadang demam
DO : klien tampak :
 Sesak
 Batuk
 Expresi wajah kesakitan
 Gelisah
 Terpasang O2 3 lter/menit
 Terdengar suara ronchi pada paru-paru kiri
 Adanya retraksi dada
 Adanya penggunaan otot bantu dada
 Kesadaran : CM
 KU : sakit sedang
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
ND : 95 x/m
SB : 37oC
RR :30 x/m
 F. ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan keperawatan

Implementasi Evaluasi
o keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefetifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Untuk 1. Mengatur posisi S : Klien mengatakan :
bersihan jalan nafas tindakan untuk membuka jalan klien semi  Sesak mulai
b/d peningkatan keperawatan 1 x 24 memaksimalkan nafas pasien fowler berkurang
seksresi bronkus Jam diharapkan ventilasi  Masih batuk
ditandai dengan : klien dapat  Badan masih tersa
DS : klien mencapai kriteria 2. Lakukan 2. Getaran & 2. Melakukan lemas
mengatakan : hasil : fisioterapi dada pemijatan fisioterapi dada
 Sesak  Sesak berkurang membantu dengan cara O : Klien tampak :
 Batuk  Tidak ada batuk melepaskan tepuk-tepuk  Sesak berkurang
 Badan terasa  Suara nafas secret yang pada daerah  Suara Ronchi
lemas bersih menempel dada dan masih terdengar
 Selalu berkeringat  Mampu pada dinding belakang  Masih terpasang
 Kadang demam mengeluarakan saluran nafas O2 3 ltr/mnit
 sputum  Masih terlihat
DO : klien tampak :  Mampu 3. Ajarkan teknik 3. Batuk adalah 3. Mengajarkan adanya retraksi
 Sesak bernafas dengan batuk efektif mekanisme teknik batuk dada
 Batuk mudah pembersihan efektif dengan  Masih batuk
 Expresi wajah  Frekuensi nafas jalan nafas cara menarik  TTV :
kesakitan dalam rentang alami untuk nafas dalam TD : 120/80
 Gelisah normal mempertahank tahan hingga 3 mmHg
 Terpasang O2 3 an kebersihan detik lalu ND : 102 x/m
lter/menit jalan nafas hembuskan RR : 25 x/m
 Terdengar suara lewat mulut, SB : 36,6 ºC
ronchi pada paru- lakukan selama

paru kiri 3x lalu A : masalah bersihan

batukkan
 Adanya retraksi jalan nafas belum
secara kuat teratasi
dada
hingga 2-3 kali
 Adanya
secara berturut- P : Intervensi 1-6
penggunaan otot
turut dilanjutkan
bantu dada
 Kesadaran : CM 1. Posisikan pasien
4. Lakukan 4. Mengetahui 4. Mendengarkan untuk
 KU : sakit sedang
auskultasi suara obstruksi pada suara nafas memaksimalkan
 TTV :
nafas saluran nafas & pasien pada ventilasi
TD : 110/80
manifestasinya bagian paru 2. Lakukan
mmHg
ND : 95 x/m pada suara yaitu ics 4-6 fisioterapi dada
SB : 37oC nafas 3. Ajarkan teknik
RR :30 x/m batuk efektif
5. Memberikan
5. Lakukan 5. Pemberian 4. Lakukan auskultasi
terapi nebulizer
kolaborasi nebulizer suara nafas
untuk
nebulizer merangsang 5. Lakukan
mengencerkan
batuk kolaborasi
dahak
nebulizer
6. Berikan terapi
6. Memberikan
6. Berikan terapi 6. pemberian Oksigen
O2 nasal agar
Oksigen oksigen secara 7. Observasi TTV
pasien merasa
adekuat dapat
nyaman
mensuplai dan
sehingga sesak
memberikan
berkurang
cadangan
oksigen

7. Observasi TTV 7. Memantau 7. Memantau TTv

 TD keadaan pasien agar
 Nadi umum dapat diambil
 Respirasi tindakan

 Suhu badan selanjutnya