I.

Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :

Pada Tanggal :

Berangkat dari :
II. Tiba di :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala Pada Tanggal :

Kepala
V V

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :

Kepala Pada Tanggal :

Kepala
V V

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
:
Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal :
singkatnya

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.