KOP SURAT SEKOLAH

Serang, ………………….. 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : ….. berkas Yth. Kepala Dinas Pend. Kab. serang)*
Perihal : Permohonan Pemusnahan Di
Dan Penghapusan Gedung Serang

Dalam rangka pelaksanaan anggaran 2021 Program:……………,

Kegiatan:……………, berkenaan dengan Barang Milik Daerah (BMD) di
lingkungan UPT XXX berupa Gedung dan Bangunan yang kondisinya
rusak dan tidak layak digunakan, kami akan melakukan rehabilitasi 1
unit/sebagian)* bangunan gedung yaitu gedung……………

Di samping itu pula kami beritahukan bahwa anggaran pembangunan

kembali gedung…………… tersebut sudah terdapat dalam dokumen
anggaran berasal dari dana APBD / DAK 2021.

Selanjutya, bersama surat ini kami lampirkan:

1) Surat Pernyataan)*
2) Kartu Inventaris Barang (KIB) C yang diusulkan pemusnahan, dan
3) Foto-foto terbaru keadaan gedung yang diusulkan pemusnahan.

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai dasar

persetujuan Bupati atas pemusnahan gedung, dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Serang, 01 Maret 2021

Kepala Sekolah,

……………………………….
Pangkat/Gol./Ruang
NIP.

Tembusan:
1. ………

____________
Catatan:
- )* = menyesuaikan
- Redaksi dan tembusan dapat menyesuaikan
Contoh Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Barang yang memuat identitas, data barang
dan kondisi barang:

SURAT PENYATAAN
Nomor:……………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah berupa gedung/bangunan, yaitu:
a. Kode Barang : ……………………………………………………
b. Kode Register : ……………………………………………………
c. Nama Barang : ……………………………………………………
d. Tahun Perolehan : ……………………………………………………
e. Spesifikasi Barang : ……………………………………………………
f. Kondisi Barang : ……………………………………………………
g. Jumlah Barang : ……………………………………………………
h. Bukti Kepemilikan : ……………………………………………………
i. Nilai Perolehan : ……………………………………………………
j. Nilai Buku : ……………………………………………………

dalam kondisi rusak sehingga tidak dapat digunakan, tidak dapat dimanfaatkan dan
tidak dapat dipindahtangankan.

Demikian penyataan ini dibuat sebagai dasar pemusnahan Barang Milik Daerah.

Kepala UPT XXX)*,

Materai 10000
………………………………….
Pangkat/Gol./Ruang
NIP.
FOTO SEKOLAH