SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RUDI HERIYANA
Tempat/Tangggal Lahir : 1989
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. K.H. Gozali
Telepon/HP : 082249580885

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MAUDI RIANA PUTRI

Tempat/Tangggal Lahir : SERANG, 2013-03-08
NISN : 3137784027
NPSN : 20605246
Nama sekolah : UPT SDN TAMBILUK 3
Alamat : Jl. K.H. Gozali
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
………………., ………… 2024
Orang tua/Wali

(
)