KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

BUKTI CETAK
PEMBAYARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMR-0258CA-A1C104

Tanggal Berangkat : 07-04-2018
Tanggal Pulang : 08-04-2018
Biaya Pendakian : Rp. 280.000,00
Besar Transfer : Rp. 280.000,00
Tanggal Transfer : 03-04-2018
Status : Terkonfirmasi

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Rafie ramadhan
Tanggal lahir : 28-06-2000
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : New Puri Kartika Asri Kav22-23,
KOTA MALANG, JAWA TIMUR
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 169301
Pekerjaan : Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : hobimaido@gmail.com

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu
No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas
puri kartika asri blok e no 2 ,
1 adam nugrah saputro 2001-05-13 Laki Laki KTM 169065 089602342905 Pelajar Indonesia
jl.arjowinangun
jl babatan no.61 rt05 rw03
2 alfath rizaldi p 2001-07-21 Laki Laki KTM 169084 082229660021 Pelajar Indonesia
arjowinangun malang
Pondok Blimbing Indah
3 Arisanti Marella 2001-06-14 Perempuan KTM 169115 08170510018 Mahasiswa Indonesia
N5/15
4 maulana ihsan masyhur 2001-06-23 Laki Laki perum puri kartika asri KTM 169250 082264478845 Pelajar Indonesia
5 Sixita Aisyah 2001-09-26 Perempuan Jl. Sanan XII 102c KTM 169337 081913534801 Pelajar Indonesia
6 Wian Nur Tiffany 2001-02-08 Perempuan Jl. Terusan kayan A148 KTM 169362 081233628773 Mahasiswa Indonesia

*Catatan
- Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
- Bukti cetak pembayaran ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
- Bukti pembayaran dari bank harap dibawa dan ditunjukan kepada petugas pintu masuk.

....................,..........

ttd petugas

( )
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rafie ramadhan
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 28-06-2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : New Puri Kartika Asri Kav22-23, KOTA MALANG, JAWA TIMUR
Tanggal masuk : 07-04-2018
Tanggal keluar : 08-04-2018
Jumlah hari (per tgl.) :2
No. Telp. yang mudah dihubungi : 08170510018
Jumlah anggota : 7 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 adam nugrah saputro : 089602342905
2 alfath rizaldi p : 082229660021
3 Arisanti Marella : 08170510018
4 maulana ihsan masyhur : 082264478845
5 Rafie ramadhan : 08170510018
6 Sixita Aisyah : 081913534801
7 Wian Nur Tiffany : 081233628773

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2017
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 6000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Lainnya : 23 23
24 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )