SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kotabaru Kec. Keritang Kab. Inhil,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Suryanti

Tempat/ Tgl Lahir : Inhil, 07 Oktober 1991

Jabatan : dokter Umum UPT Puskesmas Kotabaru

Nomor STR : 1421100119197989

Alamat : Jl. Pemuda Desa Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Kab Inhil.

Menyatakan bahwa tidak keberatan untuk melakukan praktik mandiri di Jl. Pemuda
Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Kab Inhil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIP dokter Praktik
mandiri.

Kotabaru, 02 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTABARU

KECAMATAN KERITANG,

YUHELDI , S. Hum
Penata Tk.I
NIP. 19680729 198803 1 002