LAPORAN PERINATOLOGI

02 MARET 2017
Dokter muda Ella Rolita

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 28/02/2017

IDENTITAS
I. Identitas Pasien
• No. MR : 17.94.25
• Tanggal lahir : 03/02/2017
• Nama : By. RAS
• Jenis kelamin : L
• Agama : islam
IDENTITAS
II. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

- Nama: Tn. S - Nama: Ny. DN

- Umur: 34 th - Umur: 30 th
- Pekerjaan: Wiraswasta - Pekerjaan: IRT
- Perkawinan : I - Perkawinan : I
 Demam hilang timbul
PBM via IGD rujukan dr Wilson SpA dengan
keluhan demam hilang timbul, skrotum
membesar (+) 1 hari ini, BAK susah, perut
membesar 1 hari ini. Hb 11,5 gr/dl, leukosit
7,1. Bayi di berikan susu ASI dan susu formula
oleh ibunya.
Pasien masuk perina merintih (+) demam (+)
suhu: 37,8 pada jam 05.00 suhu: 38,6 diberikan
pct 0,5 cc, kemudian jam 07.00 suhu: 38,7.
Sesak nafas (+) RR: BU (+) Distensi (+)
PEMERIKSAAN FISIK
• Berat badan : 3300 gram
• Panjang badan : 48cm
• Frek Jantung : 148x/menit
• Frek Nafas : 42x/menit
• Kepala : Normochepal
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga : Normal. Infeksi (-), radang (-),
sekret (-)
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-),
sekret(-), deviasi septum (-)
• Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)
• Kulit : ikterik (-), turgor kulit kembali
cepat.
 Thorak : simetris, retraksi dinding
dada (-)
 Abdomen : datar, distensi (+)
 Talipusat :-
 Genitalia : hidrokel
 Ekstremitas : akral hangat
 Anus : (+)
 Tulang : normal, kelainan bentuk (-)
PBM via IGD rujukan dr Wilson SpA dengan
keluhan demam hilang timbul, skrotum
membesar (+) 1 hari ini, BAK susah, perut
membesar 1 hari ini. Hb 11,5 gr/dl, leukosit
7,1. Bayi di berikan susu ASI dan susu formula
oleh ibunya.
Pasien masuk perina merintih (+) demam (+)
suhu: 37, pada jam 05.00 suhu: 38,6 diberikan
pct 0,5 cc, kemudian jam 07.00 suhu: 38,7.
Sesak nafas (+) RR: BU (+) Distensi (+)
 Susp NEC
 Sepsis onset lambat
 O2 ½ l/I
 OGT -> alirkan
 IVFD D10% + Ca gluconas 10cc/hari -> 22 tts/i
(mikro)
 Picyn 2x165g
 Gentamicin 1x16g
 Sementara puasa
 R/- Rontgen Abdomen
- Konsul bedah
 Dx : Distensi ec ? + oliguria
 Saran : cek lab RFT, LFT, albumin
 Observasi abdomen sesuai Sp. Anak.
 Jam 11.46 WIB Jam 12.00 WIB

 Konsul via telp.  S : Bayi tiba2 apneu,

dengan dr. wilson SpA kejang (-), demam (-)
hasil periksa dr. Indra  O : HR: 150x/I RR: 0
SpB pukul 11.46 WIB  A : Perburukan/Apneu
- terapi : Cek KGD,  P : VTP 40-60x/i,
albumin globulin, bersihkan jalan nafas,
ureum,kreatinin, loading Nacl 0,9 %
elektrolit. 36cc
 Siapkan adrenalin
1:10.000 0,3-0,4 ml
 Jam 12.15 WIB Jam 12.20 WIB

 S : Nafas masih belum  S : nafas masih belum

ada, muntah (-) ada
 O : HR: 102x/i RR:0  O : HR: 60x/I RR:0
perfusi masih jelek  A : Tidak ada
 A : belum ada perbaikan
perbaikan  P : VTP + RJP 1:3,
 P : VTP 40-60x/i, suction lendir
posisikan bayin RJP
 Jam 12.25 WIB JAM 12.30 WIB

 S : Nafas belum ada  S : Nafas belum ada

 O : HR : 48x/i  O : HR : 42x/i
 A : SB  A : SB
 P : VTP+RJP 1:3,  P : adrenalin 1:10.000
Adrenalin 1:10.000 0,4 ml, VTP+RJP 1:3
0,4 ml
 Jam 12.35 WIB Jam 12.40 WIB

 S : Nafas belum ada  S : Nafas belum ada

 O : HR : 30x/i  O : HR : 10x/i
 A : SB  A : SB
 P : Adrenalin 1:10.000  P : VTP+RJP
0,4 ml, VTP+RJP 1:3
 Jam 12.45 WIB

 Pasien dinyatakan
meninggal dihadapan
keluarga dan perawat
TERIMAKASIH