Definisi

Sjögren syndrome (SS) adalah gangguan autoimun sistemik kronis yang ditandai dengan
infiltrasi limfosit dan penghancuran kelenjar eksokrin dan epitel yang menyebabkan mulut
kering, mata kering, dan hipreaktivitas B limfosit. Presentasi klinis dapat bervariasi dari
gejala sicca ringan, kelelahan, dan arthralgia hingga gejala sistemik parah yang melibatkan
beberapa sistem organ.1

Epidemiologi
SS merupakan penyakit rheumatic autoimmune tersering. Biasanya mengenai wanita
dengan perbandingan antara wanita dan pria adalah 9 : 1. Pasien biasanya terdiagnosa saat
berusia antara 40-50 tahun, namun bisa juga mengenai berbagai usia seperti remaja dan
anak-anak. 1

Etiologi dan pathogenesis

Meskipun patogenesis SS yang tepat sebagian besar masih belum diketahui, disposisi
genetik dan epigenetik, berbagai faktor lingkungan, termasuk infeksi virus dan patogen
lainnya, dan hormon telah terlibat dalam patogenesis penyakit.1

Sindroma sjogren disebabkan oleh akumulasi limfosit pada kelenjar dan salurannya. Limfosit
umumnya ditemukan dalam aliran darah, kelenjar getah bening, limpa dan sumsum tulang,
namun keberadaan limfosit dalam kelenjar menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh
terganggu. Keberadaannya dalam jaringan kelenjar dapat mengganggu produksi dan aliran
air mata, air liur, dan cairan vagina. 2

A. Immunogenetic factors
Peran faktor genetik dalam SS diakui dalam penelitian keluarga di mana keluarga tingkat
pertama dari pasien memiliki peningkatan prevalensi.
Sebuah studi asosiasi metilasi DNA (EWAS) epigenome-wide baru-baru ini menyoroti
hubungan baru antara perubahan epigenetik dan proses inflamasi terkait penyakit di
kelenjar ludah, yang merupakan organ target utama dalam pSS. Ini juga menunjukkan
kemungkinan bahwa faktor epigenetik berkontribusi pada patogenesis pSS. Pola ekspresi
microRNA di kelenjar ludah telah ditunjukkan terkait dengan penyakit ini. 1

B. Innate and adaptive immunity

IFN tipe I (IFN) adalah sitokin kunci dalam sistem imun bawaan, mengaktifkan sel penyaji
antigen dan mempengaruhi respons autoimun. Peningkatan aktivitas IFN Tipe I telah
ditunjukkan dalam serum pasien pSS, dan IFN-α juga telah dideteksi pada kelenjar minor
yang penting dari pasien. BAFF (B-cell activating factor), anggota keluarga TNF dan sitokin
yang diproduksi oleh jalur pensinyalan IFN yang diaktifkan, terkait dengan sistem imun
adaptif1

1
Fitzpatrick
2
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Sjorgen Syndrome. 2016
 C. Faktor Lingkungan

Virus, terutama virus Epstein-Barr (EBV), dikenal mereplikasi di kelenjar orofaringeal dan
lachrymal, yang menghasilkan hipotesis bahwa virus ini mungkin terlibat dalam patogenesis
SS. Dalam kohort Jepang, genom T-limfotropik manusia-I yang rusak diisolasi dari jaringan
kelenjar ludah. Virus Hepatitis C dan HIV juga dianggap sebagai inisiator penyakit, dengan
adanya peradangan kronis pada kelenjar ludah, dan menghadirkan gejala klinis yang mirip
dengan SS. Stres, paparan kerja, dan fitur kepribadian juga telah diusulkan sebagai pemicu
penyakit1

D. Glandular epithelium

Dalam histopatologi, bagian kelenjar saliva dan lachrymal pada pSS ditandai oleh infiltrat
mono-nuklir periductal. Sebagian besar sel infiltrasi adalah limfosit T CD4 +, meskipun sel T
CD8 + sitotoksik dan sel dendritik plasmacytoid (pDCs) juga terdeteksi. Limfosit B yang
teraktivasi, termasuk sel yang mensekresi imunoglobulin, juga ada. Studi telah menunjukkan
bahwa sel-sel epitel berperan aktif dalam patogenesis penyakit dan ini disebut sebagai
"epithelitis autoimun".
Pertama, sel kelenjar, termasuk sel epitel saluran dan asinar, mengekspresikan HLA kelas II
major histocompatibility complex (MHC) molekul dan costimulator CD86; ini berinteraksi
dengan CD28 pada sel T dan berkontribusi untuk merekrut sel-sel inflamasi.
Kedua, kerusakan kelenjar ludah oleh faktor lingkungan, seperti virus, menyebabkan
disfungsi pada kelenjar,
mengarah ke aktivasi sel epitel, peningkatan apoptosis, dan peningkatan produksi IFN Tipe I
oleh pDCs. Keratinosit apoptosis diketahui merelokasi Ro / SSA dan La / SSB dari nukleus ke
permukaan sel dalam kompleks, menghadirkan autoantigen ke autoantibodi. Dengan
demikian, sel-sel epitel mungkin tidak hanya menjadi target penyakit tetapi juga dapat
berfungsi sebagai sel-sel penyaji antigen, menginduksi respon autoimun lebih lanjut melalui
pengaktifan jalur pensinyalan TLR dan IFN. Ketiga, sel-sel epitel tersebut juga menghasilkan
sejumlah besar BAFF. Akhirnya, beberapa sel epitel mengekspresikan Fas dan Fas ligand51
dan, sebagai konsekuensinya, menjalani apoptosis; yang lain dapat dihancurkan oleh
perforin, granzymes, dan sitotoksin lain yang diproduksi oleh limfosit 1

E. Autoantibodi
Autoantibodi adalah ciri khas dari penyakit autoimun sistemik, termasuk SS. Antibodi
otomatis terdefinisi terbaik dalam SS adalah antibodi anti-Ro / SSA dan anti-La / SSB.
Antibodi anti-Ro / SSA ditemukan pada lebih dari 70% pasien dengan SS tetapi tidak spesifik
untuk SS dan sering ditemukan pada SLE dan penyakit autoimun lainnya, bahkan ketika tidak
ada gejala atau tanda kekeringan oral atau okular.
Antibodi anti-La / SSB lebih spesifik; ada pada 50% pasien dengan pSS atau SS / SLE tetapi
jarang terlihat pada penyakit lain.

Manifestasi Klinis
A. Exocrine gland involvement
Seperti classic sicca symptoms dari xerostamia (mulut kering) dan xeropthalmia atau
keratoconjuctivitis sicca (mata kering)
1. Xerostamia
Mulut yang kemerahan merupakan gejala tersering pada SS, dikarenakan penurunan sekresi
air liur dan persistent dan berlangsung lama.
Keringnya lidah dan mukosa mulut menyebabkan perubahan selera dan, kadang-kadang,
menimbulkan rasa tidak nyaman terbakar, terutama saat makan makanan asam atau pedas.
Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan lidah yang merah dan pecah-pecah dengan atrofi
khas papilla filiform atau cheilitis sudut.
Pembesaran kelenjar liur bilateral biasanya terjadi pada kelenjar parotis pasien SS. Seringkali
nontender, dan dapat berulang atau kronis. Pembesaran parotis yang unilateral dan
menyakitkan harus meningkatkan kecurigaan infeksi atau batu kelenjar liur

2. Keratoconjunctivitis sicca
Kekeringan okuler adalah fitur dominan SS lainnya. Sensasi terbakar dan gatal di mata,
biasanya diperburuk oleh asap, disebabkan oleh kurangnya produksi air mata. evaluasi fisik
menunjukkan injeksi kornea dan pengeluaran lendir di fornix bawah. Kelenjar lachrymal
yang membesar telah dideskripsikan pada pasien Sjögren, tetapi terjadi lebih jarang
daripada kelenjar ludah yang membesar. Konstelasi gejala dan tanda yang menunjukkan
mata kering merupakan keratoconjunctivitis sicca.

3. Manifestasi sicca lainnya

- Cutaneous xerosis : kemerahan pada kulit, sangat sering pada pasien SS dengan
frekuensi antara 23%- 68%. Manifestasi klinis nya nonspecific pruritus, rasa terbakar,
pin prick-like feeling.
- Xerostomia merupakan predisposisi angular cheilitis, yang timbul sebagai rekuren
yang simetris, gatal, dan gatal.
- Dermatitis kelopak mata didefinisikan oleh adanya lesi eritema, infiltrasi, dan
lichenifikasi pada kelopak mata yang berhubungan dengan gatal dan sensasi benda
asing.
- Anhidrosis / hipohidrosis juga telah dilaporkan sebagai manifestasi eksokrin, tetapi
jarang terjadi.72,73
- Keringnya saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan episaksis, suara
serak, dan hiperresponsi bronkial. Keluhan umum lainnya pada wanita dengan
penyakit ini adalah kekeringan pada vagina, yang dapat menyebabkan peningkatan
insiden infeksi vagina dan dispareunia.

B. Etraglandular involment
1. Skin involvement
a. Hypergammaglobulinemic purpura
Purpura macula sangat sering pada SS. Purura yang datar, tidak dapat
dihilangkan, dan telah dikaitkan dengan suatu entitas yang disebut purpura
hiperglobulinemik jinak, ditandai oleh hipergamma-globulinemia poliklonal
dan kepositifan faktor reumatoid. Biopsi kulit menunjukkan pembuluh darah
yang pecah dengan deposisi komplemen.
b. Cutaneous vasculitis
- Palpable purpura : yang tidak memucat ketika tekanan diterapkan
pada kulit, disebabkan oleh vaskulitis dermal dengan ekstravasasi sel
darah merah, dan biasanya melibatkan ekstremitas bawah dan
bokong. Secara histopatologis, purpura yang dapat diraba dapat
 dibagi menjadi 2 kelompok. Penyakit pembuluh darah inflamasi netral
ditandai oleh infiltrat neutrofilik yang dominan, nekrosis fibrinoid,
oklusi lumen, dan ekstravasasi sel darah merah, dan tidak dapat
dibedakan dengan vaskulitis leukositoklastik klasik. Namun, penyakit
pembuluh darah inflamasi monouklear ditandai oleh infiltrat inflamasi
mononuklear, dengan invasi dinding pembuluh darah. Nekrosis
fibrinoid hadir tetapi kurang menonjol
- Uricarial vasculitis : adalah bentuk paling sering kedua dari CV di SS
dan menyajikan sebagai pruritus wheals dengan eritema. Berbeda
dengan urtikaria sejati, lesi individual bertahan lebih dari 24 jam dan
sering sembuh dengan hiperpigmentasi. Biopsi lesi kulit menunjukkan
infiltrat neutrofilik perivaskuler, disertai dengan leukositosit.
- Necrotizing vasculitis : tidak umum terlihat pada sindrom Sjögren
c. Annular erythema associated with primary sjorgen syndrome

Erythema annular yang terkait dengan pSS ditemukan terutama di antara

pasien pSS Asia yang memiliki antibodi anti-Ro / SSA (> 90%) dan anti-La / SSB
(∼70%). Ruam khas dan tipikal adalah lesi eritematosa dengan batas tinggi
dan kliring sentral; skala halus, erosi, atau kerak dapat dilihat dalam beberapa
kasus. Lesi biasanya dimulai dari eritema indurate kecil yang mengembang
menjadi bentuk annular; kadang-kadang bisa berupa polycyclic, dan dapat
sembuh tanpa atrofi, bekas luka, atau pigmentasi paparan sinar matahari dan
dingin, stres mental, dan kehamilan mungkin menjadi pemicu lesi.
d. Erythe nodusum
e. Other skin manifestations related to peripheral circulation and temperature:
f. Other cutaneous manifestations.