BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang hemoragis-
vaskuler yang tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan osteoid yang biasanya
terjadi di bagian tengah tulang panjang atau tulang pipih. Tumor ini mulanya diperkirakan
timbul dari sel endotelial, namun bukti yang diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa
kemungkinan tumor ini berasal dari jaringan saraf primitif.(1)

Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari system hematopoetik adalah
osteosarkoma, kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma Ewing
merupakan tumor ganas terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini tersusun atas sel
bulat, lunak yang terjadi seringkali pada tiga dekade pertama dari kehidupan. Kebanyakan
terletak pada tulang panjang, meskipun berbagai tulang lain dapat pula terlibat. Diagnosis
dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan penunjang
baik invasif maupun non invasif.(2)

Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat kesembuhan walaupun
dengan pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun tidak. Namun demikian terapi radiasi
pada daerah primer dan daerah metastase yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan
doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat
meningkatkan kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi
multimodalitas diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free survival dari
kurang 15 % menjadi lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan ini.(2)
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling
banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.(2) Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas
primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling
sering terkena adalah pelvis dan tulang iga.(3) Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh
cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.(4)

2.2 Insidens
Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering adalah tulang
tulang panjang.(5) Pada anak-anak, sarcoma Ewing merupakan tumor tulang primer yang paling
umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di
diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun
1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika
Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing
sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30
tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak berhubungan dengan
sindroma congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly skeletal, misalnya : enchondroma,
aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal : hipospadia.(1) Ada beberapa faktor resiko
yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing, yaitu : 1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing
meningkat dengan cepat dari mendekati 0 pada umur 5 tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10
-18 tahun. Sesudah umur 20 tahun insidensinya menurun kembali dan mendekati 0 pada umur 30
tahun. 2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, tetapi setelah
umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama. 3). Faktor ras. Penyakit ini jarang
didapatkan pada orang kulit hitam. 4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi : a). Riwayat keluarga.
Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak meningkat. Tidak ada sindroma familia yang
berhubungan dengan sarcoma Ewing. b). Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22,
translokasi atau hilangnya kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.
c). Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu aneurisma kista tulang
dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma Ewing, juga anomali genitourinary seperti hipospadia
dan duplikasinya juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.(1)
2.3 Patofisiologi dan histologi
A. Patofisiologi
Menurut Ackerman’s (11) : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan tampaknya
kurang begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi histologis. Dengan mikroskop
cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali
terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan
nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan
membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang
kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita yang
buruk.(12) Gambar 1 : Gambaran mikroskop elektron, sarcoma Ewing, sel tumor tidak berdiferensiasi
dengan fokus kecil multiple dari glikogen sitoplasma, dihubungkan oleh 2 sel rudimenter.
Menurut WHO (14) : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis
agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang
prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita – pita
ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang
merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area
nekrosi sering terjadi.
B. Histologi
Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang lain (small cell
osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan limfoma) harus disingkirkan. Vaskularitas
yang terhambat, nekrosis dan populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap sangat khas pada
sarcoma Ewing ini.(1)

2.4 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun sistemik.
Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang lain
dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa teraba
fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik
biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat
ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur
dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada
aksis tulang.(1) Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40 oC),
dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).(5)
2.5 Diagnosa
Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang
dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini :(7)
Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah,
konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta
inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan
metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada
pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa
abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk
mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi
pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system saraf
menyeluruh harus dicatat dengan baik. Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut
sangat penting secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat
esensialnya untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari osteosarcoma. Sekitar sel
tumor yang lain bias menyerupai Ewings yaitu sel reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.
(6)

2.6 Pemeriksaan penunjang

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai
sarcoma Ewing : 1). Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c).
Laktat dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya
metastase. 2). Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai
neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa
dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala
neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan. 3). Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan
aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor
dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada
massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan
lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.(3)

2.7 Radiologi diagnostik

Gambaran radiologist sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang
berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah radiolusen. Tumor cepat merusak
korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis –
garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel appearance.
Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang
lain.(3)
2.8. Stadium Tumor
Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan system staging untuk sarcoma
Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada
system yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu
maka pendekatan kkontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan. Pengalaman
menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup penting. Delapan
puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan
dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat.
Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata. Keterlibatan tulang atau
sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru – paru.(1)
Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak memiliki pertanda
morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah mengeksklusi tumor sel bulat, kecil dan biru yang
lain yang meliputi sarcoma tulang primer, sarcoma tulang primitive, rabdomiosarkoma, limfoma,
neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer.(1)
Lokasi tempat paling umum dari sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%), fibula (12%), tibia
(11%), humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang kepala (3%) dan tempat lain
(<2%).(10)

2.9. Penyebaran metastase

Cara penyebarannya dapat secara :
Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar ke struktur dan jaringan lunak sekitar.
Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma Ewing bisa metastase ke limfonodi regional.
Metastase hematogen. Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat yang
lebih luas pada 50 % pasien.
Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit sistemik.(15)

Tempat penyebaran
Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru, tulang (termasuk sumsum
tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %). Mulligan (16) : pernah melapokan adanya metastase
sarcoma Ewing pada pankreas.

2.10. Penatalaksanaan
Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan
sebaik – baiknya. Untuk kebehsilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah,
kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan
lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarcoma Ewing sekarang ini sering kali
dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian radioterapi awal
dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan napas yang disebabkan
oleh tumor. Pemakaian doxorubicine (adriamycine) dan dactinomycine yang umumnya dipakai
sebagai agen kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan radiasi, dan potensial
menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian terapi, dengan konsekuensi negative
untuk control lokal. Problem ini dapat dikurangi dengan melambatkan radiasi untuk beberapa hari
sesudah pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara hati – hati.(1)
Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada kebanyakan seri awal adalah
kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya disebabkan oleh adanya metastase jauh.(1)
A. Pada sarcoma Ewing primer.
Pembedahan dilakukan atas dasar :
(a). Indikasi.
Kemajuan terapi radiasi guna mengontrol sarcoma Ewing menurunkan peran terapi pembedahan
dalam pengobatan sarcoma Ewing. Pada masa kini terapi reseksi bedah (biasanya dilakukan setelah
kemoterapi adjuvant preoperatif) dianjurkan pada lesi pelvis dan tumor yang dapat menyebar ke
jaringan tulang, misalnya : fibula, costa dan tulang tarsal. Selanjutnya amputasi diperlukan untuk
fraktur patologis dan tumor infragenikulatum primer yang tidak dapat ditangani secara lokal dengan
terapi radiasi.
(b). Pendekatan
Pendekatan bedah sangat bervariasi tergantung pada besar, lokasi dan penyebaran tumor.
(c). Prosedur
1). Biopsi
Teknik untuk menjalankan biopsi pada tumor tulang adalah identik dengan osteosarkoma.

2). Reseksi radikal

Jika terapi bedah diindikasikan, pengangkatan tumor dengan menyertai tepi jaringan normal harus
dilakukan, kecuali jika terdapat defisit fungsional berlebihan. Sebagai contoh, amputasi primer
dengan:
Terapi radasi adjuvant
a). Radioterapi preoperatif
Karena tingginya tingkat control local dengan radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi ini
tidak digunakan secara luas.
b). Terapi radiasi post operatif
Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk Ewing’s sarcoma, penanganan dapat dilanjutkan dengan
terapi radiasi, hanya jika tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan bermakna.(2)
Penyebaran local dan metastase sarcoma Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk pengobatan
metastase, khususnya setelah kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral profilaksis telah dicoba,
tetapi kurang berhasil bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik dalam mencegah metastase
pulmoner tumor.(18)
Morbiditas dan mortalitas
Komplikasi setelah terapi radiasi umumnya terjadi dan bervariasi dengan letak tumor primer. Jika
dosis tidak lebih dari 5000 cGy, komplikasi defisit fungsional berat dan malignansi sekunder yang
terjadi kurang dari 18 % pasien.(9)
Banyak jenis sitostatika yang amat efektif untuk sarcoma Ewing misalnya : vincristine, adriamycine,
cyclophosphamide, isofosfamide, etoposid dan actinomycine D. Sebelum digunakannya kemoterapi
adjuvant, long-term survival pasien sarcoma Ewing tidaklah banyak. Pada seri penelitian pre-
kemoterapi, dari 374 pasien yang diterapi bedah dan radisi, hanya 36 (9,6 %) yang survive untuk
waktu lima tahun.(1)
Sarkoma Ewing primer
Sekarang ini, kemoterapi diberikan 3 – 5 siklus sebelum pengobatan radiasi dan pembedahan pada
tumor primer. Ini memberikan respon penilaian yang akurat pada kemoterapi.(2)
B. Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvant terdiri dari :
1). Kemoterapi preoperatif
Kemoterapi inisial (3 – 5 siklus) sekarang merupakan standart pada pasien dengan indikasi
pembedahan.
2). Kemoterapi postoperatif
Kemoterapi tambahan dapat dikombinasikan dengan terapi radiasi jika reseksi komplit tidak bisa
dilakukan.(1) Penyebaran lokal dan metastase sarkoma Ewing. Dengan agen tunggal, sejumlah agen
kemoterapi berikut ini efektif untuk sarkoma Ewing dan menghasilkan tingkat respon yang
menyeluruh: Cyclophosamide (50%), doxorubicine (40%), dan actinomycin-D, car Mustine,
etoposide, Fluorouracil dan ifosfamide.(19) Dipikirkan juga kemungkinan adanya immunoterapi pada
sarkoma Ewing. Pemikiran ini didasarkan pada adanya laporan metastase sarkoma Ewing yang
menghilang pada pasien yang kebetulan mengalami infeksi pada daerah metastase tadi. Diduga hal
ini terjadi karena aktivitas anti tumor pada pasien sehubungan dengan infeksi bakterial. Resiko
rekurensi Meskipun kebanyakan manisfestasi rekurensi adalah diantara 2-3 tahun, pasien bisa
berlanjut relaps selama 15 tahun setelah pengobatan.(2) Tiga tahun survival Survival keseluruhan
pada semua pasien tergantung pada ada tidaknya metastase dan tempat tumor primernya.(2)
Tempat Tumor Keseluruhan, lebih dari dari 60% pasien bertahan untuk 3 tahun. Tumor yang terletak
di tengkorak dan vertebra, terdapat lebih dari 95%, tibia dan fibula , 60-70%. Pasien berprognosis
buruk apabila mempunyai tumor pada bagian atas dan posterior kosta serta daerah sekitarnya.
Ukuran tumor, ada tidaknya efusi pleura, tipe pembedahan dan respon kemoterapi bukan
merupakan faktor prognostik yang bermakna. Kebanyakn kasus yang terlokalisir dapat dikontrol
dengan terapi kombinasi, tetapi kasus tumor pada daerah kosta ini tetap buruk .(9) Femur dan
humerus, 50 %. Sarkoma Ewing pada femur mempunyai prognosis buruk, karena radiasi saja untuk
terapi lokal menimbulkan komplikasi dan kekambukan lokal yang tinggi. Strategi pengobatan lokal
sarkoma Ewing meliputi pembedahan dan radio terapi adjuvant.(21) Tumor yang terletak di pelvis,
jumlahnya kurang dari 40 %. Namuan demikian pernah dilaporkan oleh Yang dan Eilber,(22) : Bahwa
pembedahan, kemoterapi dan radioterapi sangatlah berguna untuk pasien dengan sarkoma Ewing
pelvis selama tumor tersebut terbatas pada pelvis saja. Tumor metastase Keseluruhan kelangsungan
hidup penderita tumor yang metastase kurang dari 40 %.(1)

2.11. Faktor prognostik buruk Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis
berikut ini biasanya akan mempunyai prognosis buruk : 1). Tumor yang terletak pada bagian
proksimal dari tulang. 2). Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi
survival bebas penyakit 5 tahun dari 72 % menjadi 22 % dan menaikkan rekurensi lokal dari 10 %
menjadi 30 %. Lesi pelvis yang lebih besar dari pada 5 cm akan menurunkan tingkat kontrol lokal dari
92 % menjadi 83 %. 3). Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87 % menjadi 20 %. 4). Serum
laktat dehidrogenase yang miningkat. 5). Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.
(2) Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari pada menjalani
pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya fraktur patologis tidak mempengaruhi
prognosis sarkoma Ewing.(19) Panduan umum Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti
setiap 3 bulan selama 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, kemudian setiap
tahun diperiksa adanya kemungkinan rekurensi.(1) Panduan khusus yang bisa dipakai adalah
evaluasi rutin(8) : Setiap kunjungan klinik dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : 1). Riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diperoleh. Pemeriksaan fisik menyeluruh
haruslah dilakukan selama kunjungan pasien. 2). Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin.
b). Transminase serum hepar. c). Alkali fosfatase. d). Laktat dehidrogenase. 3). Foto rontgen.
BAB III
KESIMPULAN
Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak kedua pada anak – anak
dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner telah dibuat lebih dari 25 tahun belakangan
ini. Kemopterapi agresif telah meningkatkan 5-years survival rates dari 10 % menjadi 70 %.
Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin bertambah penting.
Sebenarnyalah walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu bentuk penyakit kanker yang amat
agresif tetapi masih dapat disembuhkan (curable) apabila diagnosis ditegakkan pada stadium awal
dan ditangani dengan benar.