SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA/WARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marto Alfonio Sitohang
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SM Raja No.36 Kel.Pegagan Julu I Kec. Sumbul Kab. Dairi, 22281
Merencanakan membangun/mendirikan Kandang Ternak Ayam Broiler yang beralamat di
Sosor Baringin Kelurahan Pegagan Julu I Kecamatan Sumbul dan saya selaku penanggung jawab
Usaha Peternakan Ayam Broiler ingin membangun kandang dan beternak didalamnya dengan Luas
kadang 7 m2 X 60 m2 = 420 m2 dan 8 m2 X 40 m2 = 320 m2 (total dua kandang dalam satu
lokasi). Sehubungan dengan hal tersebut saya memohon persetujuan / izin tidak keberatan dari
warga lingkungan sekitar lokasi.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun
dan saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tetanga, dan tandatangan yang tertera
pada surat pernyataan ini adalah benar keberadaannya, atas perhatian dan persetujuannya saya
ucapkan terimakasih.
DAFTAR PERSETUJUAN WARGA LOKASI TERNAK AYAM BROILER/LAYER
No Nama Tetangga (warga) Jabatan Letak Rumah/Tanah Tanda Tangan
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
dst

Sumbul,
Pemohon,

Materai 600

Mengetahui
Camat Kepala Desa/Kelurahan