Master Skoring Klinik

BAB.I.
Kepemimpinan dan Man

Klinik :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian FKTP mempertimbangkan tata ruang

daerah
EP 3 3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Klinik memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0
KRITERIA 1.1.2. SKOR

EP 1 1. Kinik diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Klinik sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana klinik
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana klinik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
klinik yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala klinik adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala klinik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di klinik
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan klinik menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya klinik
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
klinik
EP 2 2. Pimpinan klinik, Penanggung jawab Upaya klinik,
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya klinik.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
klinik secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan klinik, Penanggung jawab Upaya
klinik, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola klinik dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan klinik yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan klinik,
Penanggung jawab Upaya klinik dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan klinik, Penanggung jawab Upaya
klinik, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan klinik,
Penanggung jawab Upaya klinik, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
klinik yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan klinik
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan klinik kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
klinik sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan klinik
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab
Upaya klinik dan pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
klinik yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan klinik,
Penanggung jawab Upaya klinik dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya klinik.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya klinik oleh
Pimpinan klinik untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan klinik, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya klinik kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya klinik dan Pimpinan klinik untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya klinik dan kegiatan pelayanan klinik
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja klinik.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya klinik dan kegiatan pelayanan
klinik.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya klinik dan
kegiatan pelayanan klinik sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan klinik.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan klinik terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya klinik dan kegiatan
pelayanan klinik.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja klinik
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan klinik mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya klinik dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran klinik mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

klinik.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya klinik dan kegiatan
pelayanan klinik.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan klinik.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di klinik.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
klinik mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan klinik, Penanggung jawab Upaya
klinik dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
klinik dan kegiatan Pelayanan klinik.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
klinik.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan klinik
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya klinik.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan klinik.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan klinik.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan klinik sesuai

dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan.(KMFK).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik
10
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
10 Klinik
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
10
10 Bukti izin operasional Klinik
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
Denah Klinik
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
10 pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
10
Bukti monitoring
10
Bukti tindak lanjut monitoring
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
10 pemeliharaan
10
10
10 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan
10 bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10 Profil kepegawaian Kepala Klinik: kepala Klinik adalah
tenaga kesehatan
10 Persyaratan kompetensi Kepala Klinik.
10 Uraian tugas Kepala Klinik
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Klinik
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Bukti analisis kebutuhan tenagan
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
10
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
10 lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
10
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
Stuktur organisasi Klinik yang ditetapkan oleh Kepala
10 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Klinik tentang penetapan Penanggung jawab
10 program Klinik
SOP komunikasi dan koordinasi
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Uraian tugas Kepala Klinik, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
10
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
10
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Klinik
10
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa
10 usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
20 0.00%
SKOR Maksimal
Persyaratan kompetensi Kepala Klinik, Penanggung
jawab program, dan Pelaksana kegiatan
10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Klinik, Penanggung
10 jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
10
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Klinik yang update
10
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
10 (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
10 pelatihan
60 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Klinik, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru.
10
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
10
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Klinik
10
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Klinik
10
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Klinik. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
10
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
10 nilai Klinik
40 0.00%
SKOR Maksimal
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
oleh kepala Klinik kepada penanggung jawab,
penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif
10
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
10
Stuktur organisasi tiap program.
10
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
10 dan pelaporan.
40 0.00%
SKOR Maksimal
Uraian tugas Kepala Klinik, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
10
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Klinik.
10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
10 kegiatan Klinik.
30 0.00%
SKOR Maksimal
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
10
SK Kepala Klinik dan SOP tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang jelas
10
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Klinik untuk
perbaikan kinerja.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Klinik
10
10 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-
10 pihak tekait.
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
10 tindak lanjut.
40 0.00%
SKOR Maksimal
Panduan (manual) mutu Klinik, Pedoman Pelayanan
Klinik, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
10 Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Klinik
10
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Klinik
10
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman
10
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
10 acuan, dan SOP.
50 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tentang komunikasi internal,
Komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
10
10 SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
10 internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
10 internal.
50 0.00%
SKOR Maksimal
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Klinik
10 terhadap lingkungan.
SK Kepala Klinik tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
10 pencegahannya.
30 0.00%
SKOR Maksimal
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja
10
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
10 kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring
10
10 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
dan pelaporannya
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 keuangan.
Panduan penggunaan anggaran.
10
10 Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
10
10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
60 0.00%
SKOR Maksimal
10 keuangan.
10 keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
10
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
10
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tenatang data dan informasi apa saja
yang harus ada di Klinik (lihat pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.
10
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
10 (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
10
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
10 informasi.
50 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Klinik.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Klinik.
10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Klinik.
10
SK Kepala Klinik dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Klinik dan kegiatan pelayanan di
Klinik.
10
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi,
10 tata nilai dan tujuan Klinik
20 0.00%
SKOR Maksimal
SK Kepala Klinik tentang penyelenggaraan
10 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan
dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
10
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
10
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 barang.
Daftar inventaris
10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
10 pemeliharaan.
10
10
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Klinik.
10 Program kerja kebersihan lingkungan.
10
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
10 perawatan kendaraan.
10
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
100 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 0 10 SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 0 10 Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran
prosedur tersebut.
0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 0 10 pasien
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien
pendaftaran. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh informasi sesuai tempat pendaftaran
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, lain
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
0 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan fasilitas rujukan lain 0 10 dengan tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk MOU dengan tempat rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
masing-masing
0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
pasien/ keluarga pasien 0 10 ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
ruang pendaftaran 0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 0 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
terkait agar pasien/ keluarga pasien antar unit kerja, SOP transfer pasien)
memperoleh pelayanan
0 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
dalam proses pemberian pelayanan di (misal melalui rapat)
Puskesmas
0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 0 10 pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan 0 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SOP pelayanan medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
dicatat dalam rekam medis (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa
0 10
saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
kriteria ini. bukti pelaksanaan
0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 0 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan untuk menerima rujukan)
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
yang profesional dan kompeten 0 10 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
profesional untuk melakukan kajian jika pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
diperlukan penanganan secara tim 0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 0 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
yang memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di Klinik, Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di Klinik
awal pasien secara paripurna
0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
tempat pelayanan 0 10 yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
digunakan menjamin keamanan pasien dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
petugas
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
untuk menyusun rencana layanan medis dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
rencana layanan terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan secara tim.
penanganan secara tim.
0 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan terapi/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur
0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 0 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Klinik tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10 kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
tahapan waktu yang jelas terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang
0 10 direncanakan)
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
dengan mempertimbangkan efisiensi didokumentasikan dalam rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
0 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun mungkin terjadi selama pelayanan
rencana layanan
0 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan
0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis medis
0 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. dituliskan dalam rekam medis
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
0 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent
persetujuan tersebut 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
didokumentasikan. 0 10 rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. 0 10 lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan 0 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada
kelangsungan layanan saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur
rekam medis tertutup maupun terbuka)
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk 0 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10 rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan
asuhan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume
0 10 apakah memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
akan pelayanan lebih lanjut kebutuhan tindak lanjut
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
sesuai dengan kondisi pasien. 0 10 monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan
klinis 0 10 klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
pedoman dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
layanan 0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
didokumentasikan 0 10 medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
berdasarkan perkembangan pasien. 0 10 medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
medis 0 10 medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10 biasa ditangani
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
0 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi 0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana MOU kerjasama
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Klinik dan SOP penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku 0 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur intravena
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. 0 10 pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Data tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut keluhan
pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik yang mewajibkan penulisan lengkap
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
dalam pelaksanaan layanan diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan 0 10 menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Klinik tentang hak dan kewajiban pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
melanjutkan pengobatan. untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
0 10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 0 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
0 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 0 10 dilakukan di Klinik.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
kompeten 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
petugas melakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
pasien
0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 0 10 (asesmen pra bedah)
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan pembedahaan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0 10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan pasien/keluarga sebelum pembedahan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
0 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus SOP informed consent
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
0 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata
prosedur yang ditetapkan 0 10 dalam rekammedis
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
rekam medis
0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
menerus selama dan segera setelah selama pembedahan dan setelah pembedahan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
0 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
pasien tersedia secara reguler 0 10 makanan pada pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai
makanan telah dipesan dan dicatat untuk prosedur
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Bukti pelaksanaan SOAP gizi
gizi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap
maka makanan yang diberikan konsisten TDD. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen
dengan kondisi dan kebutuhan pasien tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed
choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi
menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi
0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila
menyediakan makanan bagi pasien. keluarga menyediakan makanan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
pembusukan kontaminsasi dan pembusukan
0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
khusus 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 0 10 risiko nutrisi dan pelaksanaannya
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Catatan pada rekam medis yang menunjukkan
merencanakan, memberikan dan memonitor kerjasama antar profesi yang menangani dalam
pemberian asuhan gizi perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dimonitor dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
dalam rekam medis rekam medis
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien 0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
0 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
dengan prosedur yang berlaku, dan rujukan yang merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke
kepada pasien/keluarga pasien pada saat faskes yang lain
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
pasien
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
tersebut evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SOP tranportasi rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
0 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
dapat menyediakan pelayanan rujukan rujukan (informed choice)
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
0 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
SOP rujukan 0 10 dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada petugas

pendaftaran ( Ada daftar hadir, undangan pertemuan
sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan terhadap prosedur
dari SOP pendaftaran harus dievaluasi, dimonitoring dan
terdokumentasi.
Sebaiknya ada leaflet yang berisi alur ada CD atau Kaset

yang diperdengarkan kepada pasien yang berisi tentang
alur pendaftaran waktu pasien menunggu diruang
tunggu.
Harus dibuat catatan (Logbook) tanggapan dari petugas

pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi dari pasien harus terdokumentasi.
Hak dan kewajiban pasien/keluarga yang

disosialisasikan kepada pasien/keluarga pada saat
pasien/keluarga mendaftar atau saat menunggu
diruang tunggu harus terdokumentasi.
Harus dilaksanakan audit rekam medis untuk
menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu dan
terdokumentasi. SOAP untuk pasien harus dibuat
lengkap.
Untuk pelayanan pasien yang memerlukan koordinasi

dan komunikasi, didalam rekam medis pasien tersebut
harus tercatan adanya keterangan tentang koordinasi
dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait
sehubungan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Dalam kerangka acuan pelatihan harus jelas latar

belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja yang
harus dilatih, kegiatan apa yang dilakukan dalam
pelatihan tersebut, waktu pelaksanaannya dan sumber
biaya harus jelas. Pelaksanaan pelatihan harus
terdokumentasi.
Bukti bahwa petugas pelayanan/ gawat darurat yang

merujuk pasien sudah menghubungi RS tempat rujukan
yang dituju harus terdokumentasi. Catatan waktu
menghubungi rumah sakit rujukan harus sesuai dengan
waktu pasien mau dirujuk. PEERBAIK
Pintu kamar mandi di rawat jalan dan diruang rawat inap
persalinan harus terbuka keluar. Evaluasi kelengkapan
peralatan ditempat atau setiap unit pelayanan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan di
Permenkes 75 tahun 2014 harus terdokumentasi.
Kelengkapan peralatan disetiap ruangan harus dievaluasi
dan terdokuentasi. DITIAP RUANGAN
Instrumen yang digunakan untuk menilai pemeliharaan

peralatan dan gedung harus dibuat jelas. Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilkan dan bukti
monitoring penggunaan peralatan sekali pakai
(disposable) harus terdokumentasi.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis

serta SOP penyusunan rencana layanan terpadu harus
disosialisasikan. Setiap petugas yang terkait dengan
pelayanan harus memahami secara baik kebijakan dan
prosedur layanan medis serta layanan terpadu dengan
rencana asuhan dan atau rencana terapi.
Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi

dan rencana asuhan harus dilaksanakan dan
terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan audit klinis harus
terdokumentasi).
Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap

ketidak sesuaian rencana layanan klinis dengan rencana
asuhan dan rencana terapi dan harus terdokumentasi.
Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian

pelaksanaan layanan klinis dengan rencana terapi atau
rencana asuhan harus terdokumentasi
Dalam penyusunan rencana layanan pasien harus

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologi, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien ( misal ada
pelayaan kerohanian untuk pasien).
Asuhan layanan terpadu yang diberikan harus sesuai

dengan praktisi klinis yang terkait sesuai dengan disiplin
ilmu yang dibutuhkan pasien dan harus terdokumentasi
di dalam Rekam Medik pasien.
Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko yang

mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko
jatuh, dll) pada pasien yang mendapat palayanan
terpadu. SK DIPERBAIKI
Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko yang

mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko
jatuh, dll) pada pasien yang mendapat palayanan
terpadu.
Rencana layanan terpadu harus terdokumentasi didalam

Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan lengkap
seperti, siapa menjadi penanggung jawab layanan
kepada pasien tersebut dan tugas masing-masing
pemberi layanan terpadu.
Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada

pasien yang telah disusun dalam rencana pelayanan
harus terdokumentasi dalam rekam medik.
Pengisian form inform consent harus lengkap dengan
tulisan yang jelas.
Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan

rujukan harus tertulis secara lengkap dan jelas kondisi
pasien yang dirujuk untuk semua pasien
Bukti atau dokumentasi bahwa petugas Puskesmas telah

menghubungi RS rujukan tempat pasien yang mau
dirujuk untuk memastikan kesiapan RS rujukan tersebut
menerima pasien yang dirujuk harus terdokumentasi
( dalam rekam medis atau buku ekspedisi).
Didalam prosedur atau langkah-langkah SOP rujukan

pasien sebaiknya tercantum kalimat yang menyatakan
pembuatan Resume klinis yang jelas dari pasien yang
dirujuk. Resume klinis ini harus ditulis di surat rujukan
dan juga di dalam rekam medis. Didalam rekam medis
dan surat rujukan pasien yang dirujuk harus tertulis
resume klinis pasien secara lengkap.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan harus

tercantum atau memuat Resume klinis yang dibuat harus
berisi keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik pasien
dan tindakan yang telah dilakukan, obat - obatan yang
telah diberikan kepada pasien, hasil pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan harus

tercantum atau tertulis di resume klinis pasien harus
berisi tindakan tindak lanjut yang dibutuhkan pasien di
tempat RS rujukan belum tercatat.
Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh staf

yang berkompeten harus tercatat dan terdokumentasi.
Harus dilakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian

asuhan dengan SOP klinis, Hasil audit klinis harus
terdokumentasi. Daftar SOP
Panduan kewaspadaan universal harus dibuat secara
jelas. Pendahuluan, ruang lingkup, tatalaksana dan
pelaporan dalam Panduan tersebut harus dibuat
lengkap. Refrensi sebagai acuan membuat panduan
kewaspadaan universal harus ada.
Pemberian cairan dan atau obat secara intra vena harus

terdokumentasi di dalam dokumen rekam medik dan
harus sesuai dengan prosedur dari SOP pemberiaan
cairan dan penggunaan obat / intra vena. Harus
dilaksanakan Audit klinis untuk menilai pemberiaan
obat / cairan intra vena sesuai prosedur.
Target indikator layanan klinis yang tidak tercapai harus

ditindak lanjuti dan dicari penyebab masalahnya.
Sesudah ditemukan apa penyebab masalahnya harus
ditetap cara mengatsi masah tersebut.
Hasil analisis keluhan pasien harus ditindak lanjuti dan

terdokumentasi.
Data keluhan pasien, data hasil analisis keluhan pasien
dan hasil tindak lanjut dari hasil analisis keluhan pasien
harus terdokumentasi.
SOAP dari pasien harus dibuat lengkap, sehingga

pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan teraphi
yang tidak dibutuhkan tidak terjadi pengulangan.
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi, harus
dilakukan monitoring status fisiologi pasien tersebut
selama pemberian anestesi lokal dan terdokumentasi.
Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi harus ditulis

di Rekam Medis.
Kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan minor

harus lengkap dan terdokumentasi di Rekam Medis
Sebelum melakukan tindakan, pemberi pelayanan

mendapat persetujuan dari pasien /keluarga dalam
bentuk inform consent. Form inform consent harus diisi
dengan lengkap.
Laporan tindakan pembedahan minor harus dibuat

lengkap sesuai tahapan tindakan yang dilakukan dan
terdokumentasi di Rekam Medis
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi pada

tindakan pembedahan minor harus dimonitoring status
fisiologi pasien selama dan setelah tindakan
pembedahan minor dilakukan, dan terdokumentasi.
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan

kepada pasien /keluarga harus terdokumentasi di dalam
RM atau ada didalam catatan pemberi pelayanan.
Ruang lingkup dan tatalaksananya pada panduan

penyuluhan kepada pasien harus lengkap dan jelas.
Panduan MINNTA
Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien

yang tidak bisa membaca harus tersedia.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi /edukasi kepada pasien/keluarga harus
terdokumentasi dalam rekam medis.
YANG ADA CARA PELAYANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN
Dibuat daftar menu sesuai kebutuhan penyakit pasien

Dapur membuat variasi makanan berdasarkan penyakit
pasien
Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang
pembatasan diet karena keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien harus terdokumentasi.
terdokumentasi.
Penyiapan dan distribusi makanan harus sesuai dengan

prosedur dari SOP penyimpanan dan SOP distribusi
makanan, bahan makanan yang disiapkan dan
didistribusikan harus mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan makanan.
Tempat penyimpanan bahan makanan dan bumbu

masakan yang kering harus bebas dari tikus, kecoak dan
lalat. Lemari tempat penyimpanan sayuran dan daging
harus terpisah
Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada pasien

harus dibuat. Catatan pelaksanaan kegiatan pemberiaan
makanan harus terdokumentasi.
Buat therapi gizi

BACA ASUHAN GIZI
Bukti monitoring terhadap pasien yang mempunyai

respon terhadap terapi gizi harus terdokumentasi
didalam rekam medik
Respon pasien terhadap asuhan gizi harus

terdokumentasi didalam rekam medik dan dicatatan
petugas pemberi pelayanan.
Bukti bahwa tindak lanjut yang dilakksanakan pasien

dirumah setelah pasien pulang dari rumah sakit telah
diberikan petugas klinis kepada pasien harus
terdokumentasi.
Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan yang merujuk balik pasien ke Puskesmas harus
terdokumentasi di Rekam Medis.
YANG ADA SOP EVALUASI TRHADAP

PENYAMPAIAAN INFORMASI. MINTA
INSTRUMEN EVALUASI TERHADAP PENYAMPAI
INFORMASI
Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut

layanan kepada pasien /keluarga yang pulang dan atau
pasien yang dirujuk yang disampaikan petugas harus
terdokumentasi.
Harus ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga

pasien yang dirujuk atau pasien yang pulangan sudah
memahami atau mengetahui informasi yang disampaikan
berupa paraf pada form informasi yang disampaikan.
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

harus dibuat. Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari
prosedur SOP penyampaian informasi harus
terdokumentasi.
Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan harus

diinformasikan kepada pasien, supaya pasien dan
keluarga dapat memilih sarana pelayanan yang
diinginkan, dan terdokumentasi dalam rekam medis atau
dalam buku catatan.
Dalam SOP rujukan harus ada klosul yang menyatakan
pasien diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan tempat rujukan yang diinginkan. Atau dalam
form rujukan atau dalam rekam medis harus ada catatan
yang menyatakan informasi tentang kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan tempat rujukan yang
diinginkan.
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium yang dapat dilakukan di tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
klinik 0 10 laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
kesehatan yang kompeten sesuai pelayanan
kebutuhan dan jam buka pelayanan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 0 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
laboratorium dilakukan oleh petugas hasil pemeriksaan laboratorium
yang terlatih dan berpengalaman 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
laboratorium
0 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
klinik rawat inap atau pada klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
0 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
0 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 0 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
penggunaan alat pelindung diri dan terhadap penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
0 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
berbahaya dan beracun, dan limbah pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
medis hasil pemeriksaan laboratorium 0 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen SOP pengelolaan reagen
di laboratorium 0 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan klinik menetapkan waktu SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
yang diharapkan untuk laporan hasil laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan. 0 10 pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
diukur. pemantauan.
0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
mengembangkan prosedur untuk hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
0 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
ambang kritis untuk setiap tes 0 10 prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
dilaporkan
0 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
yang dicatat di dalam rekam medis pasien
pasien
0 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
hasil monitoring
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
bahan lain yang harus tersedia 0 10 tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
tersedia, dan ada proses untuk buffer stock untuk melakukan order)
menyatakan jika reagen tidak tersedia 0 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
0 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua tindak lanjut
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
0 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
label secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala klinik menetapkan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
disertakan dalam catatan klinis pada nilai normal
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai normal
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
berkala seperlunya evaluasi dan tindak lanjut
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium 0 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku 0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan laboratorium
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan laboratorium laboratorium, bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
program keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
0 10 Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,
kegiatan pelaksanaan program bukti laporan.
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di klinik sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
tertulis tentang penanganan dan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya 0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
tindak lanjut risiko keselamatan di analisis, dan tindak lanjut risiko
laboratorium
0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
untuk prosedur dan praktik kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
keselamatan/keamanan kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
untuk menilai dan mengendalikan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 0 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab 0 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat
seharusnya ada 0 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK tentang pelayanan obat 24 jam
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada klinik yang memberikan pelayanan
gawat darurat
0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat
klinik 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium 0 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium. 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
berhak memberikan resep 0 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
menyediakan obat dengan persyaratan obat
yang jelas 0 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
diberi kewenangan dalam penyediaan kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 0 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
terjadinya pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
kedaluwarsa kepada pasien 0 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
0 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
penggunaan obat-obatan pasien rawat pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
0 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika
lain yang berbahaya diawasi dan terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
dikendalikan secara ketat meresepkan, dan memberikan)
0 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan SOP penyimpanan obat
obat 0 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 0 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
0 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian informasi penggunaan obat
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
0 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau
tentang kemungkinan terjadi efek efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
0 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah 0 10 rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
0 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat 0 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
mencatat, memantau, dan melaporkan KTD,
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
0 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
mengidentifikasi dan melaporkan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC 0 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
dimana akan diperlukan atau dapat Daftar obat emergensi di unit pelayanan
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
0 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai kebijakan Hasil monitoring dan tindak lanjut.
klinik setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
standar nasional, undang-undang dan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan SOP pelayanan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan
dari program keselamatan di klinik, dan di Puskesmas
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
mengatur dan memenuhi standar terkait, perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
mengatur penanganan dan pembuangan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
0 10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi tentang evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
prosedur dan praktik keselamatan 0 10 pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
radiodiagnostik mendapat pendidikan bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik 0 10 radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pengalaman yang memadai pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai
melaksanakan pemeriksaan dan kesesuaian dengan persyaratan
radiodiagnostik
0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
pengalaman yang memadai pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
memadai, memverifikasi dan membuat membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
laporan hasil pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan,
adekuat untuk memenuhi kebutuhan tindak lanjut jika tidak sesuai
pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala klinik menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan lanjut monitoring
ditindak lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
radiologi dan dilaksanakan 0 10 peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi
peralatan 0 10 peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan
peralatan 0 10 inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan 0 10 perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan
tindak lanjut 0 10 tindak lanjut,
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan
semua testing, perawatan dan kalibrasi kalibrasi peralatan
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
perbekalan penting ditetapkan 0 10 disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10 monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
seseorang yang kompeten 0 10 radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
radiologi mengembangkan, monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
0 10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti
radiologi mempertahankan program pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
0 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
memantau dan me-review pelayanan lanjut hasil pemantauan dan review
radiologi yang disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Dokumen Program pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
validasi metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10 pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
perbaikan cepat bila ditemukan ditemukan masalah
kekurangan. 0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
pendokumentasian hasil dan langkah- kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
langkah perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis 0 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
diagnosis dan terminologi yang disusun Puskesmas
oleh klinik (minimal 10 besar penyakit)
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
akses petugas terhadap informasi medis 0 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. klinik mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
dokumentasi memudahkan petugas untuk pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan
penyimpanan berkas rekam medis dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam
dengan kejelasan masa retensi sesuai medis
peraturan perundangan yang berlaku.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 0 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
medis
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan klinik Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas:
dipantau secara rutin. jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
gas dan sistem lain yang digunakan listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
masalah listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
kebakaran
0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan peralatan
perbaikan
0 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
dan penggunaan bahan berbahaya
0 10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
jawab dalam perencanaan dan fisik Puskesmas
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan petugas, pemantauan, dan evaluasi
evaluasi
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
untuk memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
alat yang kotor, alat yang memerlukan membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
sterilisasi, alat yang membutuhkan alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), peletakannya
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP sterilisasi
yang perlu disterilkan
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10 pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan bantuan peralatan
lanjut pemantauan
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
yang ada di klinik 0 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
0 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
testing, dan perawatan secara rutin 0 10 untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
0 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
klinis di klinik dengan persyaratan memberi pelayanan klinis
kompetensi dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
mencakup sertifikasi dan lisensi lisensi
0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pelaksanaan
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
kesehatan yang memberikan pelayanan proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
klinis secara berkala 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen klinik Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut 0 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
mengikuti pendidikan atau pelatihan, pelaksanaan evaluasi
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
memberikan pelayanan klinis kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
yang memenuhi persyaratan untuk kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
menjalankan kewenangan dalam kewenangan khusus pada petugas
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, dilakukan diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan klinis, dan tindak lanjut
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
Bukti hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur

dan tindak lanjutnya harus terdokumentasi. P E R B A I
KI
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil dari hasil

evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi. P E R B
A I KI
Instrumen atau cek list untuk memonitoring

penggunaan alat pelindung diri harus dibuat.
Monitoring terhadap penggunaan APD dan tindak
lanjut dari hasil monitoring tersebut harus
terdokumentasi.
Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis

apakah sudah sesuai dengan SOP pengelolaan limbah
padat dan limbah cair harus dilakukan. Tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan pengelolaan limbah medis
harus terdokumentasi.
Pimpinan klinik menetapkan waktu untuk laporan hasil

pemeriksaan
Buat instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan
waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen
(emergensi) atau gawat darurat. Bukti ketepatan waktu
melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien cito/urgen harus terdokumentasi.
Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan Laboratorium yang urgent atau gawat
darurat ( emergensi) harus trdokumentasi.
Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis harus

jelas misalnya siapa yang melaporkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis, kepada siapa
hasil kritis dilaporkan, dalam waktu berapa lama
setelah pemeriksaan hasil yang kritis harus sudah
dilaporkan, bagaimana cara melaporkannya dan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi di dokumen RM. Bukti pertemuan
kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium yang
kritis harus terdokumentasi.
Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis harus mencantumkan siapa
yang melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan
kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan.
Pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang krisis harus dilakukan secara Tulis, Baca dan
Konfirmasi.
Dalam prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis harus ditetapkan : hasil
laboratorium kritis harus dicatat dalam rekam medis,
setelah dicatat oleh petugas poli klinik atau petugas
ruangan rawat inap, kemudian di paraf oleh petugas
laboratorium.
SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium yang

kritis harus dibuat. Harus dilakukan monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis apa sudah
sesuai dengan SOP monitoring penyampaian hasil
laboratorium dan terdokumentasi. Harus ada rapat
atau pertemuan mengenai monitoring pelaksanaan
penyampaian hasil laboratorium yang kritis dan
terdokumentasi.
Nila rentang pemeriksaan Laboratorim harus ada.
Rentang nilai acuan nilai laboratorium harus dievaluasi.

Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dari
rentang nilai harus terdokumentasi.
SOP tentang PMI dan PME harus dibuat.
Permohonan kalibrasi sudah diajukan ke Dinkes
Lakukan PME
PMI dan PME bila dilaksanakan harus terdokumentasi
Bukti pelaksanaan program harus terdokumentasi
Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan kerja ,

pelaporan dilakukan sekurang-kurangnya setahun
sekali kepada tim program keselamatan kerja klinik,
bila terjadi kecelakaan kerja , petugas harus
melaporkan kepada tim program keselamatan kerja
klinik dan terdokumentasi.
SOP Penerapan Manajemen Resiko harus dibuat. Bukti

pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak
lanjut harus dibuat. ( kalau ada kasus FMEA harus
dibuat)
Bukti pelaksanan orientasi dari staf laboratorium harus

twrdokumentasi.
Prosedur dari SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru harus
jelas. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
bahan berbahaya dan peralatan baru bagi petugas
laboratorium harus terdokumentasi.
perlu sosialisasi ke petugas
Perlu adanya pelatihan terkait

perlu pelatihan yang terkait bidang tersebut
penyimpanan sesuai aturan obat obatan High Alert dan

LASA
Waktu dilakukan observasi diloket obat, petugas

farmasi harus memberikan informasi penggunaan obat
secara lengkap.
Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan Obat
emergensi di unit kerja harus terdokumentasi
PERBAIKI
sosialisasi ke petugas
Bukti petugas rekam medis bertugas sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya harus terdokumentasi.
Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari rekam

medis dilaksanakan oleh petugas RM sesuai dengan
Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan. Bukti bahwa
petugas rekam medis bekerja sesuai dengan kebijakan
dan SOP yanf telah ditetapkan harus terdokumentasi.
Untuk pertimbangan kerahasiaan dan keamanan

informasi di Rekam Medis, harus ditetapkan siapa yang
berhak mengakses informasi ke berkas Rekam Medis
sesuai dengan Kebijakan akses terhadap Rekam Medis.
Dalam kebijakan tersebut harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyawan.
Didalam Diktum Menetapkan SK Pengelolaan Rekam

Medis belum tercantum : tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan Metode Identifikasi yang baku. (dua
cara relative tidak berubah).
Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus
dinilaidan dievaluasi. Jika tidak sesuai kelengkapan dan
ketepatan pengisian rekam medis harus ditindak lanjuti
dan terdokumentasi
Semua lingkungan fisik klinik harus di pantau. Bukti

pematauan lingkungan fisik klinik yang dilakukan harus
terdokumentasi. Harus ada instrumen atau cek list
untuk memantau lingkungan fisik klinik.
Jadwal pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat.
Pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat. Hasil
evaluasi dari pelaksanaan SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lainnya harus terdokumentasi..
Jumlah APAR harus sesuai dengan luas ruangan yang

ada di klinik (APAR yang berat 2 kg untuk luas ruangan
15 m2), jenis APAR yang digunakan disesuaikan dengan
penempatannya. Bukti pelatihan penggunaan APAR
untuk semua petugas PKM harus terdokumentasi.
SOP perbaikan sarana dan peralatan harus dibuat.

Pemeliharaan dan perbaikan sarana dan semua
peralatan harus terdokumentasi dan waktu
pelaksanaan survei harus dapat ditunjukan bukti
pelaksanaannya.
Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat-alat kesehatan harus dibuat. Bukti
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan harus
terdokumentasi. Pelaksanaan pemeliharaan dan
perbaikan semua alat-alat kesehatan harus
terdokumentasi.
Pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan

kesehatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya

harus dibuat. SK tentang inventarisasi, pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
sebaiknya dibuat tersendiri, supaya jelas dalam hal
memutuskan dan menetapkan.
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sesuai

dengan SOP harus terdokumentasi.
Pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya sesuai dengan kebijakan dan SOP penangan
limbah berbahaya harus terdokumentasi.
Buat rencana program
Buat rencana program

Pemantauan terhadap kebersihan dan sterilisasi
peralatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Instrumen atau cek list untuk menilai kebersihan dan
pelaksanaan sterilisasi harus dibuat.
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat yang baru yang

didapat dari bantuan harus terdokumentasi.
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi harus dibuat.
Semua peralatan medis yang digunakan harus ada

pemantauan terhadap kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin. Hasil pemantauan yang sudah
dilaksanakan harus terdokumentasi.
Di dalam SK atau Kebijakan pemeliharaan alat harus

tercantum ketentuan penggantian dan perbaikan alat
yang rusak. Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
perbaikan alat dan penggantian alat harus
terdokumentasi.
Kewenangan klinis dari pemberi pelayanan harus

ditetapkan. Usulan kewenangan klinis bagi tenaga klinis
yang memberi pelayanan harus terdokumentasi.
SOP kredensial harus dibuat dengan lengkap, Bukti

pelaksanaan kredensial harus terdokumentasi.
Bukti pelaksaanan diklat untuk meningkatkan

kompetensi klinis harus ada dan terdokumentasi.
Instrumen yang dipakai untuk menilaian kinerja tenaga

klinis harus dibuat. Kinerja tenaga klinis harus
dievaluasi.
Pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan klinis secara

berkesinambungan di masing-masing unit pelayanan
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi petugas
yang mendapat pendidikan dan pelatihan harus
dilakukan dan terdokumentasi
Kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan dari

perhimpunan profesi masing-masing keahlian harus
ada, Kewenangan klinis dari petugas pemberi
pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala klinik harus
mengacu kepada kewenangan klinis dari perhimpunan
profesi masing petugas pemberi pelayanan.
SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi

petugas yang diberi kewenangan khusus harus dibuat.Tim
Kredensial harus dibentuk. Bukti dilakukan kredensial tentang
kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus harus
terdokumentasi.
Uraian tugas pemberi pelayanan klinis harus di evaluasi dan tindak

lanjut. Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas
pelayanan klinis dan kewenangan klinis. apakah uraian tugas itu
sudah dilaksanakan semua ?, apakah uraian tugas itu masih relevan
dilaksanakan ?, apakah batas waktu pemberian kewengan klinis
sudah relevan terhadap kewenangan yang diberikan? dan semuanya
terdokumentasi.
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Dalam
Kebijakan tersebut belum tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Bukti pertemuaan-pertemuan untuk
menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan
pasien terdokumentasi (ada undangan, absensi dan notulen
dari pertemuan). Buku Panduan Nasional keselamatan pasien
10 Rumah Sakit sebagai refrensi keselamatan pasien sudah ada.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Sudah ada penetapan prioritas indikator mutu klinis di klinik.
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Sudah ada SK penetapan indikator-indikator mutu klinis. Bukti
pertemuan-pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas
klinis. indikator mutu klinis klinik ada atau terdokumentasi (Ada
absensi dan notulen dari pertemuan).
10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Sudah ada data mutu klinis yang dikumpulkan setiap bulan,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara namun belum dilaporkan secara rutin
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan klinik bersama tenaga klinis Hasil monitoring dan penilaian mutu klinis sudah ada. Tapi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum di evaluasi dan ditindak lanjuti
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Dari hasil wawancara dengan penanggung jawab murtu ,
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), farmasi dan penanggung jawab pelayanan kinik, ada 1 KPC
Waktu observasi ke lapangan terdapat tempat yang dapat
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi menimbulkan KPC (percikan air dari wastafel membuat jalan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian licin)
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC,KPC dan KNC sudah ada.
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Prosedur dari SOP Penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC sudah
sesuai dengan langkah-langkah penangan KTD, KTC, KPC dan
risiko dalam pelayanan klinis. KNC.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC yang dianalisis hanya KTD
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Sudah ada SK tentang penerapan manajemen risiko. Ada
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Panduan manajemen risiko. Identifikasi risiko dari unit
pelayanan yang diprioritaskan sudah ada. Risiko yang terjadi
ditindaklanjuti. dari unit pelayanan yang diprioritaskan belum terdokumentasi.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10 Ada analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Kerangka acuan dan perencanaan program keselamatan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya kerja sudah ada. KPC yang mugkin terjadi sudah dianalisis
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dan ditindak lanjuti. Hasil Monitoring terhadap tindak
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti lanjut yang dilakukan belum ada.
10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Sudah ada instrumen yang menilai perilaku petugas pemberi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan pasien
namun Belum dilakukan survei atau penilaian terhadap
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan perilaku petugas pemberi pelayanan.
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien masihh
diterapkan dalam pelayanan klinis 10 kurang
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam petugas terkait tidak dilibatkan dalam penyusunan indikator
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Perencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis ada. Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
belum ada. Belum ada pertemuan pembahasan program mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan pasien dan rencana penyediaan sumber daya.
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan atau program peningkatan mutu dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien belum ada.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum
dilaksanakan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 Ada Skala prioritas layanan klinis
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Ada dokumentasi penggalangan komitmen. Belum ada
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara priodik.
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Tidak terdapat bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pasien kepada semua tenaga klinis dan manajemen. Belum ada
pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis kepada petugas layanan klinis.
10
EP 4 4. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area prioritas belum
diperbaiki 10 ada. Keputusan Kepala klinik tentang area prioritas tidak ada.
EP 5 5. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis Sudah ada pertemuan atau lokakarya untuk menyusun
menyusun rencana perbaikan pelayanan program rencana perbaikan pelayanan prioritas yang telah
ditetapkan.
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10
EP 6 6. Kepala klinik bersama dengan tenaga klinis Belum ada pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan dengan program yang disusun dan kegiatan secara PDCA untuk
tiap-tiap unit pelayanan.
klinis sesuai dengan rencana 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis program mutu klinis dan keselamatan pasien serta evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan belum
dilaksanakan.
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Sudah ada SOP medis, keperawatan, kebidanan, farmasi dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan gizi. Bukti ada pertemuan untuk menyusun SOP Medis,
Keperawatan, Kebidanan , Farmasi dan Gizi tidak ada.
proses pelayanan
10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP Pelayanan klinis sudah mempunyai buku referensi.
yang jelas Dokumen SOP pelayanan klinis belum semua mencantumkan
refrensi yang menjadi acuan SOP tersebut.
10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan belum ada SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi
dalam penyusunan standar acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis sesuai yang
dipersyaratkan. Sudah ada refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP pelayanan klinis.
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur Penyusunan SOP layanan klinis mengacu kepada prosedur
penyusunan layanan klinis. Bukti proses penyusunan standar /
prosedur layanan klinis tidak ditemukan waktu pelaksanaan
10 survei.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada indikator mutu dan standar pelayanan minimal di klinik
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 berdasarkan buku panduan SPM tahun 2013
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 SK tentang sasaran keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial Ada bukti evaluasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan
10 pasien
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pelaksanaan pengukuran terhadap indikator keselamatan
indikator keselamatan pasien sebagaimana pasien ( tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi
kesalahan pemberian obat, tidak terjadi nya kesalahan
tertulis dalam Pokok Pikiran prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya infeksi di klinik dan tidak terjadinya pasien jatuh)
belum ada. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari sasaran
keselamatan pasien (Identifikasi pasien mudah terjatuh) belum
ada.
10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Sudah ditetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 pasien sudah terdokumentasi.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Target mutu pelayanan klinis yang ditetapkan belum
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mempertimbangkan mutu klinis sebelumnya, karena indikator
layanan klinis diterapkan di klinik sejak bulan Januari tahun
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 2016. Pencapaian target mutu layanan klinis kurang rasional
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Buktinya adanya pertemuan tenaga-tenaga pemberi layanan
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis dan tenaga profesi kesehatan lainnya dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki sudah ada.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien dikumpulkan secara periodik secara periodik sudah ada. Pengumpulan data ini baru 1 bulan
dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang di
pasien didokumentasikan kumpulkan sudah ada, pengumpulan data ini baru satu bulan
0 10 dilaksanakan.
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana atau langkah-
pasien dianalisis untuk menentukan rencana langkah perbaikan atau peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sudah ada, namuun belum ada evaluasi
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan dan tindak lanjut
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Sudah ada SK tentang keterlibatan semua pihak /kariawan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, uraian tugas masing-masing petugas yang terlibat
dan keselamatan pasien dalam mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ada.
Uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim sudah
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi ada. Program kerja Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
dengan baik 10
pasien belum ada.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
jawab tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
10 ada tp blm faham tupoksi
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien belum ada. Bukti monitorng dan evaluasi
dari pelaksanaan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana belum ada.
yang disusun
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan
keselamatan dikumpulkan secara teratur sudah dikumpulkan. Pengumpulan data sudah ada dari buan
Januari s/d buln Agustus 2016. Indikator layanan klinis mulai
dilaksanakan bulan Februari 2016. Pengumpulan layanan klinis
dan keselamatan pasien belum dilaksanakan secara periodik.
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Pengumpulan mutu layanan klinis sudah ada dan sudah
untuk menetapkan masalah mutu layanan dianalisis. Pengumpulan data keselamatan pasien belum ada.
klinis dan masalah keselamatan pasien 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis sudah ada, tetapi kurang spesifik. Analisis
penyebab masalah keselamatan pasien belum ada.
10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
mutu yang dituangkan dalam rencana keselamatan pasien belum ada.
perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien belum ada.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Sudah ada SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan yang direncanakan untuk program mutu klinis dan
keselamatan pasien.
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Sudah ada SK petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan.
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada hasil tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak ada.
layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan
dengan menggunakan indikator-indikator keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak ada.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan
perubahan standar/prosedur pelayanan. klinis dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum terdokumentasi.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan keselamatan pasien belum terdokumentasi. .
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- mutu dan keselamatan pasien.
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas yang memberikan pelayanan klinis
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi dan komunikasi dari hasil
sosialisasi dan komunikasi tersebut peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis tidak
ada.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien belum dilaporankan ke Dinkes Kabupaten .
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
n (PMKP).
REKOMENDASI
Dalam Kebijakan tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien harus tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Buku pedoman keselamatan pasien Rumah Sakit sebagai
refrensi keselamatan pasien harus ada.
Indikator mutu layanan klinis yang ditetapkan kurang spesifik.
Dibuat pelaporan secara berkala

Pimpinan klinik bersama tenaga klinis harus memonitoring penilaian mutu
klinis kemudian dievaluasi dan dianalisis. Hasil dari analisis penilaian mutu
klinis harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi. ( ada undangan pertemuan,
ada absen pertemuan, ada notulen pertemuan)
Semua ruangan pemeriksaan, rawat inap, jalan ke ruang perawatan dan

semua jalan ke tempat pelayanan harus diidentifikasi apakah menimbulkan
KPC. T I D A K A D A KTD DAN KNC
KTD, KTC, KPC dan KNC semua dianalisis dan ditindaklanjuti

Risiko yang terjadi dalam pelayanan klinis harus di analisis. Hasil dari analisis
ini harus ditindak lanjuti. (dilakukan FMEA untuk kasus yang terjadi).
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO BLM ADA ?///
KTD dan KNC yang yang mungkin terjadi harus dianalisis juga dan ditindak
lanjuti. Hasil Monitoring terhadap tindak lanjut yang dilakukan belum ada.
perlu dilakukan survey
petugas harus dilibatkan
Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya harus ada. Harus
ada bukti pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien
dan rencana penyediaan sumber daya. Rincian kegiatan tidak sesuai dengan
kegitan yang dilakukan T A N Y A ???
Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya dalam kerangka acuan perencanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus jelas dibuat.
Tujuan khusus dan umum dari program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus ada dalam kerangka acuan program. Bukti analisis
dan tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang

dilaksanakan secara priodik harus terdokumentasi.
Bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua tenaga
klinis dan manajemen harus terdokumentasi. Bukti telah dilaksanakan
pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk layanan
klinis harus terdokumentasi.
Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area prioritas harus

terdokumentasi.. Keputusan Kepala klinik tentang area prioritas harus dibuat.
PROGRAM RENCANA PERBAIKAN
Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun

dan pelaksanaan kegiatan PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan harus
terdokumentasi.
Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu

klinis dan keselamatan pasien serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
ditiap unit pelayanan harus terdokumentasi.
Pertemuan pelaksanaan penyusunan SOP klinis (SOP medis, keperawatan,

kebidanan, farmasi dan gizi) harus terdokumentasi. MINTA DAFTAR SOP
Semua SOP pelayanan klinis harus mencantumkan refrensi yang menjadi

acuan.
buat SK
buat SOP
Bukti monitoring dan tindak lanjut dari sasaran keselamatan pasien

(identifikasi pasien mudah jatuh) harus terdokumentasi.
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilaksanakan secara
periodik dan terdokumentasi.
buat evaluasi dan tindak lanjut
Uraian tugas masing-masing semua petugas yang terlibat dalam mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.
Program kerja Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat. URAIAN TUGAS BELUM ENGKAP.
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat.. Bukti monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.
Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan harus

dikumpulkan secara periodik.
Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien harus spesifik kepada penyebabnya dan
terdokumentasi.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus jelas kegiatan apa yang mau dilakukan.dalam perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun harus mertimbangan peluang keberhasilan dan jumlah SDM
yang tersedia. Bukti notulen pembahasan pada waktu penyusunan program,
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Baca
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelaksanaan
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
Pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus terdokumentasi.
Evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus terdokumentasi.
Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus terdokumentasikan .
MINTA
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien harus

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis
Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi dai hasil evaluasi

peningkatan mutu klinis dan keselamatan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi dan terdokumentasi.
Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus dilaporankan ke Dinkes Kabupaten . Bukti pelaporan ke Dinas
Kabupaten harus terdokumentasi.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1210
2 0 1510
3 0 1720
4 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5020
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Master Skoring Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Skoring Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Man

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian FKTP mempertimbangkan tata ruang

EP 4 4. Klinik memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 1.1.2. SKOR

KRITERIA 1.1.3. SKOR

KRITERIA 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 1.2.1. SKOR

KRITERIA 1.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

KRITERIA 1.3.1. SKOR

KRITERIA 1.3.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

KRITERIA 1.3.3. SKOR

KRITERIA 1.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan klinik yang disusun

KRITERIA 1.3.5. SKOR

KRITERIA 1.3.6. SKOR

KRITERIA 1.3.7. SKOR

KRITERIA 1.3.8 SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

KRITERIA 1.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

KRITERIA 1.3.10. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

KRITERIA 1.3.11. SKOR

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

KRITERIA 1.3.12. SKOR

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

KRITERIA 1.3.13. SKOR

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

KRITERIA 1.3.14. SKOR

KRITERIA 1.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

KRITERIA 1.3.16. SKOR

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

KRITERIA 1.4.1. SKOR

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

KRITERIA 1.4.2. SKOR

KRITERIA 1.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

KRITERIA 1.6.1. SKOR

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan klinik sesuai

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal