Referat

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Oleh:

Ajeng Nabilah Maitsya

Anggraheni Widyaningrum

Berliani

Pembimbing:

dr.Silman Hadori, Sp. Rad, M.H.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

“Toxoplasma Cerebral”

Diajukan untuk memenuhi tugas :

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Radiologi
di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung

Disusun Oleh :
Ajeng Nabilah Maitsya

Anggraheni Widyaningrum

Berliani

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Silman Hadori, Sp.Rad., M.H. Kes selaku
dokter pembimbing di Departemen Radiologi Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin pada tanggal 02 Maret 2020

Bandar Lampung, 20 Februari 2020

Mengetahui,

dr.Silman Hadori, Sp.Rad, M.H.Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji dan syukur kepada Allah SWT. Atas rahmat yang

di limpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini dengan judul

“Toxoplasma Cerebri”. Penyusunan tugas paper ini di maksudkan untuk

mengembangkan wawasan serta melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Radiologi yang diberikan pembimbing.

Penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada dr. SilmanHadori,

Sp.Rad.,M.H.Kes selaku pembimbing dalam kepaniteraan klinik ilmu kedokteran

Radiologi serta dalam penyelesaian tugas referat ini. Dalam penulisan tugas

referat ini, penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan kelemahan,

baik dari segi penulisan maupun materi. Untuk itu penulis mengharapkan kritik

dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun guna penyempurnaan di masa

yang akan datang.

Bandar Lampung, 02 Maret 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ..........................................................................................i
Halaman Pengesahan.................................................................................ii
Kata Pengantar..........................................................................................iii
Daftar Isi ....................................................................................................iv
Daftar Gambar...........................................................................................vi
Daftar Tabel................................................................................................viii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................

1.1. Latar Belakang..........................................................................1

1.2. RumusanMasalah......................................................................2
1.3. Tujuan.......................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...............................................................

2.1. Anatomi Ginjal.......................................................................... 3

2.1.1. Bentuk dan Letak Ginjal................................................. 3
2.1.2. Ukuran Ginjal..................................................................4
2.1.3. Struktur Ginjal.................................................................4
2.2. Renal Cell Carcinoma (RCC)................................................... 5
2.2.1. Definisi............................................................................ 5
2.2.2. Epidemiologi................................................................... 6
2.2.3. Etiologi dan FaktorResiko............................................... 7
2.2.4. Patofisiologi.................................................................... 9
2.2.5. Gejala Klinis....................................................................11
2.2.6. Staging ............................................................................ 12
2.2.7. PemeriksaanPenunjang................................................... 14
2.2.7.1. PemeriksaanLaboratorium.......................................14
2.2.7.2. Pencitraan Radiologis..............................................15
2.2.8. Penatalaksanaan.............................................................. 15
2.2.9. Prognosis ........................................................................ 17

BAB III GAMBARAN RADIOLOGIS PADA

......................................................................................................................

BAB IV KESIMPULAN............................................................................

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................

iv
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1. Bentuk dan LetakGinjal......................................................... 3
Gambar 2. Posisi AP Supine pada PemeriksaanFoto Polos Abdomen . . 19
Gambar 3. PosisiAP Setengah Duduk atauBerdiri pada Pemeriksaan
Foto Polos Abdomen............................................................................... 21
Gambar 4. Posisi Left Lateral Decubitus (LLD) pada Pemeriksaan
Foto Polos Abdomen............................................................................... 22
Gambar 5. Pemeriksaan USG Abdomen................................................. 24
Gambar 6. Pemeriksaan CT Scan Abdomen ..........................................27
Gambar 7. Pemeriksaan MRI Abdomen.................................................29
Gambar 8. GambaranRadiologis BNO Posisi AP Supine.......................30
Gambar 9. GambaranRadiologis BNO Posisi AP Duduk atauSetengah
Duduk ................................................................................... 30
Gambar 10. GambaranRadiologis BNO Posisi Left Lateral Decubitus
(LLD) ................................................................................. 31
Gambar 11. GambaranHepar pada USG Abdomen Normal...................32
Gambar 12. GambaranKantongEmpedu pada USG Abdomen Normal..32
Gambar 13. GambaranPankreas pada USG Abdomen Normal..............33
Gambar 14. Gambaran Spleen pada USG Abdomen Normal.................33
Gambar 15. GambaranGinjal pada USG Abdomen Normal...................34
Gambar 16. Gambaran Appendix pada USG Abdomen Normal............34
Gambar 17. Gambaran Vesica Urinaria pada USG Abdomen Normal...35
Gambar 18. Gambaran CT Scan Abdomen Normal pada Potongan
Transversal.............................................................................................. 36
Gambar 19. Gambaran CT Scan Abdomen Normal pada Potongan
Coronal................................................................................ 36
Gambar 20. Gambaran CT Scan Abdomen Normal pada Potongan
Sagital...................................................................................................... 37
Gambar 21. Gambaran MRI Abdomen Normal pada Potongan
AxialT1................................................................................ 37
Gambar 22. Gambaran MRI Abdomen Normal pada Potongan
Coronal.................................................................................................... 38
Gambar 23. Gambaran MRI Abdomen Normal pada Potongan
Coronal T1........................................................................... 38
Gambar 24. Gambaran MRI Abdomen Normal pada Potongan
Sagital...................................................................................................... 39
Gambar 25. Gambaran IVP pada Renal Cell Carcinoma (RCC) ........... 40
Gambar 26. Gambaran IVP 5 menit, 15 menit, 30 menit, 1 jam dan
2 jam (post void)................................................................. 41
Gambar 27. Dropping Lily Sign.............................................................. 42
Gambar 28. GambaranFoto Polos Abdomen pada RCC......................... 43
Gambar 29. Karsinomaginjal yang diidentifikasisebagaimassa yang
bulat yang membentangdaribagian posterior ginjal................................ 45
Gambar 30. Karsinomaginjalsebelahkanan pada USG Doppler............. 45

v
 Halaman

Gambar 31. Gambaran USG Renal Cell Carsinoma pada GinjalKanan 46

Gambar 32. Gambaran USG Renal Cell Carsinoma pada Ginjal Kiri ... 47
Gambar 33. Gambaran USG pada Renal Cell Carsinoma (RCC)........... 47
Gambar 34. Gambaran USG pada Renal Cell Carsinoma (RCC)........... 48
Gambar 35. Renal Cell Carcinoma (RCC) pada GinjalKanan................ 49
Gambar 36. GambaranKalsifikasi pada CT Scan RCC........................... 51
Gambar 37.GambaranNekrosis pada CT Scan RCC............................... 51
Gambar 38.Gambaran Massa Tebal dan Bernodul pada CT Scan RCC. 52
Gambar 39. Gambaran Massa Kistik dan Bernodul pada CT Scan RCC 52
Gambar 40. Gambaran Massa Komplit dan Irreguler pada CT Scan
RCC..................................................................................... 53
Gambar 41. CT Scan pada RCC Potongan Transversal..........................54
Gambar 42. CT Scan pada RCC Potongan Transversal.......................... 54
Gambar 43. CT Scan pada RCC Potongan Transversal.......................... 55
Gambar 44. CT Scan pada RCC Potongan Coronal................................ 55
Gambar 45. Kalsifikasi pada RCC.......................................................... 56
Gambar 46. Stage I RCC pada Ginjal Kiri.............................................. 57
Gambar 47. Gambaran MRI potongan Axial T1 Weighted.................... 59
Gambar 48.Gambaran MRI potongan Axial T1 Weighted sebelum
peningkatankontrasdenganinvasi vena cava inferior............................... 59
Gambar 49. Gambaran MRI T2 denganintensitasnekrosisatau
perdarahan............................................................................................... 60
Gambar 50. Gambaran MRI T2 dengan hyperintense dan heterogen..... 60
Gambar 51. Gambaran Metastasis pada MRI Abdomen......................... 60
Gambar 52. Gambaran MRI T2 pada Renal Cell Carcinoma Sinistra.... 60
Gambar 53. Gambaran Papillary RCC pada MRI dengan isointense pada
T1-weighted dan hypointense pada T2-weighted............... 61

vi
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1. Stadium, Prognosis, dan Terapi................................................17
Tabel2. Keuntungan dan KerugianFoto Polos Abdomen........................ 18
Tabel 3. Keuntungan dan Kerugian USG Abdomen .............................. 24
Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian CT Scan Abdomen ........................ 26
Tabel 5. Keuntungan dan Kerugian MRI Abdomen .............................. 28

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Toxoplasmosis Gondii merupakan parasite obligat intraseluler yang

tersebar di seluruh dunia. Toxoplasmosis Serebral sendiri merupakan kelainan

akibat infeksi oleh Toxoplasma Gondii yang bila menyerang otak

menyebabkan reaktiftas infesi otak yang bersifat oportunistik. Di Indonesia

prevalensi zat anti T gondii positif pada manusia berkisar antara 2% dan 63%.

Pasien dengan infeksi HIV, T.Gondii menyebabkan infeksi oportunistik yang

berat dan akan terjadi reaktivasi sehingga menimbulkan gejala klinis. Pada

individu sehat (immunokompeten) parasite ini menyebabkan infeksi kronik

presisten yang asimptomatik.

T.gondii dapat menginfeksi sejumlah mamalia dan burung. Sero

prevalensinya tergantung pada kondisi setempat dan usia populasinya.

Umumnya kondisi lingkungan yang panas dan kering disertai dengan

prevalensi infeksi yang rendah. Tanah merupakan sumber infeksi untuk

herbifora seperti kambing, domba, dan babi. Karena infeksi pada kebanyakan

hewan menetap secara menahun, maka daging yang mentah / setengah matang

menjadi sumber infeksi untuk manusia, karnivora dan kucing. Di AS dan

sebagian besar Negara Eropa, prevalensi serokonversi meningkat bersamaan

dengan usia dan pajanan. Sebagai contoh, di AS 5-30% individu yang berusia

8
 10-19 thn dan 10-67% pada individu yang berusia > 50 thn, memperlihatkan

bukti serologis riwayat pajanan sebelumnya.

Infeksi Toxoplasma Gondii sendiri pada manusia sering disebabkan

karena mengkonsumsi daging yang belum matang yang mengandung kista

jaringan atau makanan dan minuman lain yang terkontaminasi oleh ookista

yang terkandung dalam feses binatang seperti kucing. Kebanyakan penderita

toxoplasmosis datang dengan gejala ringan atau asimptomatik. Tetapi dapat

menimbulkan peningkatan gejala yang signifikan dan tidak jarang

menyebabkan kematian. 1

Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler yang menginfeksi

burung dan mamalia. Ini definitif host kucing dan spesies Felidae lainnya.

Ekskresi oosit dalam isi feses yang diikuti oleh manusia konsumsi mentah

yang terkontaminasi dapat menyebabkan infeksi pada manusia. Pada individu

imunokompeten, itu terutama menyebabkan infeksi subklinis atau tanpa

gejala. Pada individu immunocompromised (misalnya pasien AIDS),

toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari abses otak.

1.2. Rumusan Masalah

Pembahasan referat dibatasi pada anatomi dari cerebral, definisi

Toxoplasma Cerebri, etiologi terjadinya Toxoplasma Cerebri, patofisiologi

terjadinya Toxoplasma Cerebri, klasifikasi dan stadium dari Toxoplasma

Cerebri, cara diagnosis Toxoplasma Cerebri, cara mendiagnosis Toxoplasma

9
 Cerebri berdasarkan gambaran radiologis dan penatalaksanaan Toxoplasma

Cerebri.

1.3. Tujuan

Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis

dan pembaca mengenai Toxoplasma Cerebri dan juga sebagai salah satu

syarat dalam menjalani Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi Rumah

Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.

BAB II

10
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Toxoplasmosis adalah penyakit infeksi oleh parasit yang disebabkan oleh

Toxoplasma gondii yang dapat menimbulkan radang pada kulit, kelenjar getah
bening, jantung, paru, ,mata, otak, dan selaput otak.
Serebral Toxoplasmosis adalah infeksi otak oleh parasit toxoplasma gondii;
terjadi pada pasien AIDS sebagai akibat reaktifitasi infeksi otak laten yang
disebabkan oleh parasit intraseluler yang bersifat oportunistik. Temuan klinis dan
pemeriksaan radiologisnyatidak spesifik ; dugaan diagnosis dapat didasarkan pada
respon terhadap empiris dengan pirimetamin dan sulfadiazin. Biasanya diperlukan
pengobatan seumur hidup.

Toksoplasmosis serebral adalah penyakit infeksi opportunistik yang biasanya

menyerang pasien-pasien dengan HIV-AIDS dan merupakan penyebab paling sering
terhadap abses serebral pada pasien-pasien ini. Toxoplasma gondii juga dapat
menimbulkan radang pada kulit, kelenjar getah bening, jantung, paru, mata, dan
selaput otak. Infeksi paling umum dapat didapat dari kontak dengan kucing-kucing
dan feces mereka atau daging mentah atau yang kurang masak.1,2

Penyakit ini bisa diobati dan sembuh secara total, namun jika tidak dirawat,
akan berakhir dengan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma
gondii, yang merupakan penyakit parasit pada hewan yang dapat ditularkan ke
manusia. Parasit ini merupakan golongan protozoa yang menginfeksi sebagian besar
populasi dunia dan merupakan penyebab tersering penyakit-penyakit infeksi otak
pada pasien dengan HIV-AIDS.1,2,3 Infeksi toksoplasma gondii biasanya bersifat laten
dan dormant asimptomatik pada individu baik dengan imunokompeten atau dengan
HIV-AIDS. Namun pasien dengan HIV lebih cenderung terkena toksoplasmosis akut
karena proses reaktivasi organisme ini apabila jumlah CD4 T sel mereka kurang di
bawah 100sel/µL atau apabila jumlah CD4 T sel di bawah 200 sel/µL tetapi ada

11
infeksi-infeksi oportunistik lainnya atau malignansi.2,3 Reaktivasi toksoplasma gondii
yang laten pada pasien HIV-AIDS umumnya akan menyebabkan toksoplasmosis
serebral dan bisa membahayakan jiwa jika diagnosis dan terapi tidak tepat. Penyakit
ini cukup sulit didiagnosis dan diterapi, terutama di negara-negara berkembang di
mana jumlah pasien HIV sangat tinggi. Berdasarkan gejala klinis dan terlibatnya
organ sefal, menyebabkan kasus ini menjadi lebih serius dari toksoplasmosis
ekstraserebral.

Gambar 1. Toksoplasma gondii ekstra cerebral dengan pewarnaan H.A.

2.2 Epidemiologi
Toxoplasmosis serebral terjadi pada 3-15% pasien AIDS di Amerika Serikat.
Beberapa lesi klinis hanya dapat diobati dengan otopsi. Di beberapa Negara Eropa
dan Afrika, toxoplasmosis terjadi pada 50-75% pasien. Probabilitas perkermbangan
reaktivasi toxoplasmosis sebanyak 30% dari pasien AIDS dengan seropositif yang
memiliki jumlah CD4<100 serta tidak menerima profilaksis efektif atau terapi
antiretroviral. Lokasi rekativasi dari toksoplamsosis paling umum terjadi di system
saraf pusat. Pada 5% pasien, toxoplasmosis serebral adalah infeksi oportunistik
AIDS. Tingkat insiden telah menurun karena penggunaan terapi antiretroviral (ART)
dan profilaksis terhadap infeksi Pneumocystis jivoreci dengan trimethoprim-
sulfamethoxazole, yang juga efektif terhadap toxoplasmosis.

Di Indonesia, prevalensi zat anti T. gondii pada hewan adalah sebagai berikut:

 kucing 35-73 %,

12
  babi 11-36 %,
 kambing 11-61 %
 anjing 75 %
 ternak lain kurang dari 10 % .5

2.3 Etiologi

Serebral Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxsoplasma Gondii. Parasit ini

mula mula ditemukan oleh Nicolle dan Manceaux pada tahun 1908 berasal dari hati

dan limpa sejenis binatang pengerat Ctenodactylus Gundi di afrika utara.1

Oosista yang belum mengalami sporulasi berbentuk sferis ( bulat )

sampai subsferis dan berukuran 10- 12 µm. Takizoit berbentuk bulan sabit berukuran

2x6 µm, slah satu ujungnya meruncing dan ujung yang lain membulat, mempunyai

organela apical complex yaitu : pelikel, cincin polar, dan konoid,

rhoptries,mikronema, mikrotubulus subperikuler,dan mikropore ( cytostome ). Inti

terletal megarah ke ujung posterior atau di tengah sel dengan anak inti di tengah. 2

Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligat intraseluler, terdapat dalam

tiga bentuk yaitu takizoit (bentuk proliferatif), kista (berisi bradizoit) dan ookista

(berisi sporozoit) (Hiswani, 2005). Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit dengan

ujung yang runcing dan ujung lain agak membulat. Ukuran panjang 4-8 mikron, lebar

2-4 mikron dan mempunyai selaput sel, satu inti yang terletak di tengah bulan sabit

dan beberapa organel lain seperti mitokondria dan badan golgi (Sasmita, 2006).

Bentuk ini terdapat di dalam tubuh hospes perantara seperti burung dan mamalia

13
termasuk manusia dan kucing sebagai hospes definitif. Takizoit ditemukan pada

infeksi akut dalam berbagai jaringan tubuh. Takizoit juga dapat memasuki tiap sel

yang berinti. 2

Kista dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah

membentuk dinding. Ukuran kista berbeda-beda, ada yang berukuran kecil hanya

berisi beberapa bradizoit dan ada yang berukuran 200 mikron berisi kira-kira 3000

bradizoit. Kista dalam tubuh hospes dapat ditemukan seumur hidup terutama di otak,

otot jantung, dan otot bergaris. Di otak bentuk kista lonjong atau bulat, tetapi di

dalam otot bentuk kista mengikuti bentuk sel otot. 2

Ookista berbentuk lonjong, berukuran 11-14 x 9-11 mikron. Ookista

mempunyai dinding, berisi satu sporoblas yang membelah menjadi dua sporoblas.

Pada perkembangan selanjutnya ke dua sporoblas membentuk dinding dan menjadi

sporokista. Masing-masing sporokista tersebut berisi 4 sporozoit yang berukuran 8 x

2 mikron dan sebuah benda residu. Toxoplasma gondii dalam klasifikasi termasuk

kelas Sporozoasida, berkembang biak secara seksual dan aseksual yang terjadi secara

bergantian.2

Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing,

burung dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja
kucing dan kadang pada daging atau sayur mentah/kurang matang. Apabila parasit
masuk ke dalam sistem kekebalan, ia menetap di dalam tubuh, tetapi sistem
kekebalan pada orang yang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga tuntas dan
dapat mencegah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan
daging babi atau domba yang mentah yang mengandung kista. Bisa juga dari sayur

14
yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat
terjadi transmisi lewat transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi
akut pada individu yang immunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia
dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. Yang
akan mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak.1-4

15
 Gambar 2. Siklus Hidup Toxoplasmosis
Siklus Hidup dan Morfologi Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuk tachyzoite, kista, dan
Ookista:2,3

 Tachyzoit berbentuk oval dengan ukuran 3-7 um, dapat menginvasi semua sel
mamalia yang memiliki inti sel. Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa
akut dari infeksi. Bila infeksi menjadi kronis tachyzoit dalam jaringan akan
membelah secara lambat dan disebut bradizoit.

Gambar 3. Tachyzoit

 Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam jaringan dengan jumlah ribuan
berukuran 10-100 um. Kista penting untuk transmisi dan paling banyak
terdapat dalam otot rangka, otot jantung dan susunan syaraf pusat.

16
 Gambar 4. Kista

 Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yang berukuran 10-12 um. Ookista
terbentuk di sel mukosa usus kucing dan dikeluarkan bersamaan dengan feces
kucing. Dalam epitel usus kucing berlangsung siklus aseksual atau schizogoni
dan siklus seksual atau gametogenidan sporogoni yang menghasilkan ookista
dan dikeluarkan bersama feces kucing. Kucing yang mengandung toxoplasma
gondii dalam sekali ekskresi akan mengeluarkan jutaan ookista. Bila ookista
ini tertelan oleh pejamu perantara seperti manusia, sapi, kambing atau kucing
maka pada berbagai jaringan pejamu perantara akan dibentuk kelompok-
kelompok tachyzoit yang membelah secara aktif. Pada pejamu perantara tidak
dibentuk stadium seksual tetapi dibentuk stadium istirahat yaitu kista. Bila
kucing makan tikus yang mengandung kista maka terbentuk kembali stadium
seksual di dalam usus halus kucing tersebut.

17
 Gambar 5. Ookista

2.4 Patofisiologi

Penularan pada manusia dimulai dengan tertelannya tissue cyst atau oocyst
diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites
secara berturut-turut. Setelah bertransformasi menjadi tachyzoites,organisme ini
menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah atau limfatik. Parasit ini berubah
bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan perifer. Bentuk ini dapat
bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi untuk menetap pada otak,
myocardium, paru, otot skeletal dan retina.

Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari
infeksi laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan
predileksi di otak. Tissue cyst menjadi ruptur dan melepaskan invasive trofozoit
(takizoit). Takizoit ini akan menghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.1,2,6

Ookista (Daging mentah)

Tachyzoit (usus)

Darah & Limfe

18
 Imune Respon

Bradyzoit (otak, skeletal,

myocard, retina)

Immunocompromized

→reaktivasi

Patogenesis Toxoplasmosis

Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi
prediktor kemungkinan adanya infeksi oportunistik. HIV secara signifikan berdampak
pada kapasitas fungsional dan kualitas kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel
utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. Beberapa sel lain
yangjuga mempunyai reseptor CD4 adalah : sel monosit, sel makrofag, sel folikular,
dendritik, sel retina, sel leher rahim, dan sel langerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh
HIV dimediasi oleh perlekatan virus kepermukaan sel reseptor CD4, yang
menyebabkan kematian sel dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada sel yang
terinfeksi. 4

19
 Selain menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi HIV juga berdampak pada
sistem saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf. Infeksi oportunistik dapat
terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV/AIDS. Infeksi tersebut
dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan sel saraf.
Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistik seperti toxoplasmosis
sangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4; kegagalan produksi IL-2, IL-
12, dan IFN-gamma; kegagalan aktivitas Limfosit T sitokin. 4,5

Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan produksi IL-
12 dan IFN-gamma secara invitro dan penurunan ekspresi dari CD 154 sebagai
respon terhadapT gondii.6

20
 Tachyzoit

Aktivasi CD4 sel T

ekspresi CD154

sel dendritik dan

makrofag

IL-12

Sel T→INF-y

Respon antitoxoplasmik

Respon Imun

2.5 Gambaran Klinis

Gejala toxoplasmosis cerebral tidak bersifat spesifik dan agak sulit untuk
dibedakan dengan penyakit lain seperti lymphoma, tuberculosis dan infeksi HIV

21
akut. Toksoplasmosis dapatan tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala.
Gejala yang ditemui pada dewasa maupun anak-anak umumnya ringan.

Apabila menimbulkan gejala, maka gejalanya tidak khas seperti demam,

nyeri otot, sakit tenggorokan, nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe servikalis
posterior, supraklavikula dan suboksiput. Pada infeksi berat, meskipun jarang, dapat
terjadi sefalgia, muntah, depresi, nyeri otot, pneumonia, hepatitis, miokarditis,
ensefalitis, delirium dan dapat terjadi kejang.

Gejala-gejala klinis pada toksoplasmosis pada umumnya sesuai dengan

kelainan patologi yang terjadi dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala-
gejala klinis pada toksoplasmosis congenital dan toksoplasmosis didapat.

Gejala cerebral toksoplasma atau dikenali sebagai toksoplasma otak termasuk

ensefalitis, demam, sakit kepala hebat yang tidak ada respon terhadap pengobatan,
lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan meningkat, masalah
penglihatan, vertigo, afasia, masalah berjalan, muntah dan perubahan kepribadian.
Tidak semua pasien menunjukan tanda infeksi. Pada ensefalitis fokal ditemukan nyeri
kepala dan rasa bingung kerna adanya pembentukan abses akibat dari terjadinya
infeksi toksoplasma. Pasien dengan sistem imunnya menurun, gejala-gejala fokalnya
cepat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan
penurunan kesadaran.

Toksoplasmosis serebral sering muncul dengan onset subakut dengan gejala

fokal nerologik. Walau bagaimanapun, terdapat juga onset yang tiba-tiba disertai
kejang atau pendarahan serebral. Hemiparesis dan gangguan percakapan sering
ditemui sebagai gejala klinis awal.

Keterlibatan batang otak bisa menghasilkan lesi saraf cranial dan pasien akan
mempamerkan disfungsi serebral seperti disorientasi, kesadaran menurun, lelah atau
koma. Pengibatan medulla spinalis akan menghasilkan gangguan motorik dan
sensorik bagi beberapa anggota badan serta kantung kemih atau kesakitan fokal.

22
2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Identifikasi dan Isolasi Parasit

Diagnosis definitif membutuhkan pembuktian adanya parasit pada spesimen.
Walaupun jarang, pada pasien dengan meningoensefalitis yang disebabkan T. Gondii,
parasit tersebut dapat diisolasi pada cairan LCS. Parasit dapat juga diisolasi dari
kultur darah pasien, walaupun dengan atau tanpa bukti adanya ensefalitis yang sedang
berlangsung. Dulu isolasi T. Gondii yang didapatkan dari specimen klinis
memerlukan perlakuan intensif dan hasil yang didapat setelah 6 minggu kemudian.
Metode diagnostik lainnya yang sedang diteliti adalah amplikasi selektif dengan PCR
dari produksi khusus DNA specimen klinik T. Gondii. Karena keuntungan klinis dari
teknik pemeriksaan yang sangat senditif ini untu mengidentifikasi parasit pada LCS
(pada infeksi yang predominan ensefalitis dibandingkan meningitis) pemeriksaan ini
tetap perlu dilakukan.
Test Serologis
Tes terhadap IgM digunakan untuk menentukan apakah suatu pasien telah
terkena infeksi baru-baru ini atau di waktu yang lalu. Oleh karena ada kemungkinan
dalam salah menafsir hasil positif IgM dari hasil percobaan, pengujian untuk
konfirmasi harus dilakukan.
a. Toxoplasma Serological Profile (TSP)
TSP telah secara klinis sangat menolong dalam mendiagnosis toxoplasmik
limfadenitis, myocarditis, polyomiositis, chorioretinitis dan selama kehamilan.
Karena pemeriksaan TSP dengan hasil positif pada IgG dan IgM dapat
membedakan antara infeksi/peradangan kronis atau infeksi yang didapat dan
lebih baik daripada pemeriksaan serologi tunggal manapun.
b. Dye test
Antibodi IgG diukur terutama menggunakan sabin-fieldman dye test (DT).
Pemeriksaan ini merupakan tes netralisasi sensitif dan sangat spesifik, dimana
organisme dilisiskan kemudian dipresentasikan dengan komplemen dan IgG

23
 antibodi spesifik T. Gondii. IgG biasanya timbul dalam 1-2 minggu infeksi,
puncaknya dalam 1-2 bulan kemudian turun dengan rata-rata penurunan
bervariasi dan biasanya tetap ada selama hidup. Tingginya titer tidak berkorelasi
dengan keparahan penyakit.
Dye test positif menyatakan bahwa pasien pernah terpapar oleh parasit,
sebaliknya DT yang negatif mempunyai arti penting dalam mengesampingkan
kemungkinan terpapar T.gondii. Pada sebagian kecil pasien antibodi IgG
mungkin saja tidak terdeteksi dalam 2-3 minggu setelah awal paparan terhadap
parasit.
c. Test differential aglutination (AC/HS)
Test differential aglutination menggunakan dua preparat antigen yang dapat
menggambarkan antigen penentu yang ditemukan pada awal infeksi akut (antigen
AC) atau antigen pada tahap akhir infeksi (HS). Rasio titer menggunakan antigen
AC dibandingkan antigen HS dapat menginterpretasikan sebagai akut.

d. Avidity
Test avidity digunakan sebagai test konfirmasi diagnostik tambahan pada TSP
untuk pasien dengan IgM positif atau equivocal atau hasil tes AC/HS yang akut
atau equivocal. Hasil antibody avidity IgG rendah atau equivocal jangan
diinterpretasikan sebagai diagnostik infeksi yang didapat sekarang.
e. Antibody IgM
Antibodi IgM diukur dengan menggunakan metode double sandwich atau
immune capture IgM-ELISA. Metode ini menghindari kesalahan false positive.
Pada pasien dengan infeksi didapat saat ini, antibodi IgM T.gondii dideteksi pada
awal penyakit dan titer ini akan negatif dalam beberapa bulan. IgM yang tetap
persisten tidak menggambarkan relevansi klinis dan pada pasiennya harus
dipertimbangkan infeksi kronis.
f. Antibody IgA

24
 Antibodi IgA mungkin dapat ditemukan pada infeksi akut dalam serum penderita
dewasa dan infan yang terinfeksi secara kongenital menggunakan ELISA atau
metode ISAGA. Antibodi IgA dapat tetap ada untuk beberapa bulan sampai lebih
dari satu tahun. Berdasarakan hal ini, pemeriksaan antibodi ini mempunyai
peranan yang sedikit untuk menegakkan infeksi akut pada orang dewasa, hal ini
kontras dibandingkan apabila ada peningkatan sensitifitas dengan hasil
pemeriksaan IgA yang melebihi IgM untuk mendiagnosis toxoplasmosis
kongenital.
g. Antibody IgE
Antibodi IgE dideteksi dengan menggunakan ELISA pada serum penderita
dewasa dengan infeksi akut, neonatus yang terinfeksi secara kongenital, anak-
anak dengan chorioretinitis toxoplasmosis kongenital. Durasi seropositif IgE
kurang dibandingkan antibodi IgM atay IgA.

Neuroimaging
Pada gambaran CT-scan di otak menunjukkan gambaran lesi noduler tunggal
(30%) atau multipel (70%). Lebih sering gambaran CT-scan menunjukkan lesi
kavitasi dengan dinding yang tipis dan diikuti adanya ring enhancemen setelah
pemberian kontras. Gambaran edema di sekeliling whit matter juga sering ditemukan.
Sekitar 75% nodul-nodul berlokasi di basal ganglia, tetapi dapat juga tersebar
sampai ke bagian serebral lain pada gray matter- white matter. Toxoplasmosis
mempunyai kecenderungan untuk melibatkan basal ganglia, lesi juga dapat timbul di
sepanjang serebellum, batang otak dan medulla spinalis. Perdarahan dan kalsifikasi
dapat timbul selama pengobatan dan dikatakan kalsifikasi berupa cincin tergambar
pada awal dilakukan CT-scan sebagai diagnosis pertama, walaupun dikatakan bahwa
kalsifikasi berupa cincin jarang terjadi pada penyakit yang diapat dibandingkan
dengan kelainan kongenital.
Tanda karakteristik dari toxoplasma di SSP adalah target yang asimetris yang
dapat dideteksi baik dengan CT-scan maupun dengan MRI, dengan MRI lebih sensitif
dibandingkan CT-scan. Target asimetris yang timbul berupa abses ring enhancement

25
yang mengandung nodul eksentris pada kavitas absesnya. Tanda target asimetri ini
sebenarnya patognomonik untuk toxoplasmosis SSP tetapi hanya terlihat pada 30%
penderita.
MRI lebih sensitif dibandingkan CT-scan pada awal infeksi. MRI dapat
mendeteksi lesi pada penderita toxoplasmosis aktif yang pada CT-scan didapatkan
hasil yang normal. Dengan demikian MRI direkomendasikan pada penderita yang
dijumpai gejala neurologis dan antibodi toxoplasma dengan gambaran CT-scan yang
normal. Toxoplasmosis memperlihatkan area hipointens ringan pada T1W1 dan
hiperintense pada T2W1. Kadang lesi dapat menunjukkan sedikit isointense sampai
hipointense pada T2W1, dikelilingi oleh edema dengan intensitas lebih tinggi. Pada
CECT dan CEMR, ring-like dan nodular enhancement dikelilingi edema white matter
dengan berbagai tingkatan. Nodul atau ring enhancement fokal dijumpai sekitar 70%
pendeita setelah pemberian gadolinium.

Gambar 6. CT-scan kontras pada pasien dengan toksoplasmosis cerebri

Diagnosis didasarkan pada gejala klinis, tingkat resiko, pemeriksaan antibodi
IgG terhadap Toxoplasma gondii dan hasil dari pemeriksaan radiologi yang
menunjang, selain itu dugaan diagnosis dapat pula didasarkan adanya respon klinis
pengobatan terhadap Toxoplasma.

2.7 Diagnosis Banding

26
 Diagnosa banding penyakit yang paling dekat adalah primary central nervous
system lesion (PCNSL). Diagnosa banding yang lain adalah tumor metastase,
tuberkuloma, abses otak.

Toxoplasmosis PCNSL
Lokasi Basal ganglia, perbatasan Periventricular
white matter-gray matter
Jumlah lesi Banyak (multipel) Tunggal > multipel
Gambaran enhancement Cincin Heterogen atau homogen
Edema Sedang sampai berat Bervariasi
T2 weighted image (lesion Hiperintense Isontense sampai
relatif to white matter) hipointense
Diffusion weighted image Biasanya hipointense Seringkali hiperintense
MR perfusion Menurun Meningkat
MR spectroscopy Kadar laktat meningkat Kadar choline meningkat
Lain-lain Antibodi IgG Toxoplasma EBV DNA amplified by
positif (90% penderita) PCR in CSF (hampir
seluruh penderita)
Tabel 1. Diagnosis banding ensefalitis toxoplasma dengan PCNSL

Diagnosis banding pada pasien HIV positif dengan lesi ring-enhacing pada
CT atau MRI tercantum pada Tabel 1. Penyebab utama kelainan system saraf pusat
pada pasien dengan infeksi HIV lanjut (<50 sel/ μL) adalah toxoplasma ensefalitis
(19% dari semua lesi otak pada pasien AIDS), leukoencephalopathy multifocal
progresif, ensefalopati HIV, dan ensefalitis sitomegalovirus. Etiologi infeksi lainnya
yang perlu dipertimbangkan pada pasien dengan infeksi HIV lanjut dengan
abnormalitas SSP termasuk tuberculosis, Staphylococcus, Streptococcus, Salmonella,
Listeria, Nocardia, Rhodococcus, kriptokokosis, histoplasmosis, kandidiasis,

27
coccidioidomycosis, aspergillosis, trypanosomiasis, herpes meningoencephalitis,
neurocysticercosis, sifilis meningovaskular, dan Abses amebik.

Tabel 1.Diagnosis banding pada pasien HIV positif dengan lesi ring-enhacing
pada CT atau MRI

 Acute toxoplasmosis
 Primary central nervous system lymphoma
 Primary brain tumors (rarely glioblastoma)
 Brain metastasis
 Demyelinating diseases (eg. Multiple sclerosis, vasculitis)
 Infections (eg. Brain abscess, tuberculoma)
 Multifocal infarcts
 Inherited lesions (eg. Hemangioblastoma associated with non Hippel-Lindau
disease)
 Arteriovenous malformation

2.8 Tatalaksana

Terapi lini pertama untuk toxoplasmosis akut pada pasien HIV adalah
pirimetamin dan sulfadiazin (Tabel 2). Karena kombinasi ini dapat menyebabkan
inhibisi enzim dalam sintesis asam folat, leucovorin harus ditambahkan untuk
menghindari komplikasi hematologi. Pengobatan untuk wanita hamil yang terinfeksi
T. gondii sama dengan orang dewasa yang tidak hamil, namun ibu harus mengetahui
bahwa sulfadiazin dapat menyebabkan hiperbilirubinemia dan kernikterus pada bayi.
Ada rejimen pengobatan alternatif untuk pasien yang tidak dapat mentolerir
sulfadiazin atau pirimetamin (Tabel 2). Ruam kulit, salah satu efek samping yang
sering terjadi akibat pemberian sulfadiazine sehingga menyebabkan penghentian
terapi, dapat diatasi dengan pemberian antihistamin secara simultan. Sulfadiazine
juga dapat menyebabkan nefropati yang diinduksi oleh pembetukan kristal. Pada
pasien kritis yang tidak dapat minum obat secara oral, trimetoprim intravena (TMP)

28
10 mg/kg sekali sehari ditambah sulfamethoxazole (SMX) 50 mg/kg sekali sehari
dapat dipertimbangkan.

Tabel 2. Regimen Pengobatan untuk Toxoplasmosis Akut pada Pasien Dewasa

dengan HIV

Preferred Therapy and Duration Alternative Regiments

Pyrimethamine (200-mg oral loading Pyrimethamine (200-mg oral loading

dose, followed by 50–75 mg/day dose, followed by 50–75 mg/day
orally), sulfadiazine (1000–1500 mg 4 orally) and clindamycin (600 mg
times daily), and leucovorin (10–20 intravenously [IV] or orally 4 times
mg/day) for up to 6 weeks daily)

TMP (5 mg/kg) and SMX (25 mg/kg) IV

or orally twice daily

Atovaquone* (1500 mg orally twice

daily) plus pyrimethamine (50–75
mg/day) and leucovorin (10–20
mg/day)

Atovaquone* (1500 mg orally twice

daily) plus sulfadiazine (1000–1500
mg 4 times daily)

Atovaquone* (1500 mg orally

twice daily)

Pyrimethamine (50–75 mg/day) and

leucovorin (10–20 mg/day) plus
azithromycin (900–1200 mg/day
orally)

For severely ill patients who cannot

tolerate oral medications, TMP (10
mg/kg/day) and SMX (50 mg/kg/day)

29
 IV

Diadaptasi dari Benson CA, Kaplan JE, Masur H, dkk. Treating opportunistic
infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious
Diseases Society of America.

TMP = trimethoprim; SMX = sulfamethoxazole.

* Atovaquone harus dikonsumsi dengan makanan atau dukungan nutrisi.

Infeksi akut harus diobati selama minimal 3 minggu, namun terapi selama 6
minggu lebih diutamakan pada pasien yang dapat menoleransinya. Durasi terapi yang
lebih lama harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki bukti infeksi secara
radiologis atau klinis yang persisten. Sekitar 65% sampai 90% pasien respon terhadap
pengobatan dengan pirimetamin, leukovorin, dan sulfadiazine. Perbaikan klinis yang
cepat dapat dilihat setelah memulai terapi yang sesuai untuk toksoplasmosis akut.
Pada hari ke 3, 51% pasien menunjukkan perbaikan neurologis, dan 91% pasien
menunjukkan perbaikan neurologis pada hari ke 14. Perbaikan radiologis terlihat pada
minggu ketiga terapi. Pada pasien yang tidak respon terhadap pengobatan dalam
waktu 10 sampai 14 hari atau menunjukkan penurunan secara klinis sejak hari ke 3,
biopsi harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan adanya limfoma.

Tidak ada pedoman yang jelas mengenai kapan obat antiretroviral harus
dimulai atau diulang pada pasien HIV dengan toksoplasmosis akut. Konsensus yang
disepakati bersama adalah bahwa obat antiretroviral dapat dimulai kembali (restart)
berdasarkan pertimbangan dokter setelah toksoplasmosis akut diobati dan setelah
didiskusikan dengan pasien.

Terapi kortikosteroid harus dipertimbangkan pada pasien dengan perburukan

kondisi klinis dalam 48 jam pertama terapi atau yang memiliki bukti pergeseran garis
tengah atau tanda peningkatan tekanan intrakranial secara radiologis. Dexamethasone

30
(4 mg setiap 6 jam) adalah agen yang paling sering diberikan, dan dosisnya
diturunkan secara bertahap (tapering off) beberapa hari kemudian. Steroid harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan infeksi HIV, karena obat ini dapat
menyamarkan infeksi oportunistik lainnya. Antikonvulsan harus segera diberikan
untuk pasien yang mengalami kejang namun tidak dianjurkan untuk memberikannya
secara rutin.

PENCEGAHAN

Untuk mencegah toxoplasmosis primer, pasien harus menghindari makan

daging kurang matang dan harus mencuci tangan dengan hati-hati setelah kontak
dengan tanah atau kucing. Pasien yang seropositif untuk Toxoplasma harus mulai
menggunakan profilaksis terhadap toxoplasmosis serebral jika jumlah CD4+ turun
<100 sel/μL.

Regimen profilaksis yang dipilih adalah satu tablet double-strength

trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) setiap hari, yang juga memberikan
profilaksis terhadap pneumonia Pneumocystis jiroveci (PCP). Regimen alternatif
adalah satu tablet double-strength TMP-SMZ 3 kali seminggu. Alternatif yang
direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat mentolerir TMP-SMZ adalah
dapson-pirimetamin ditambah leucovorin, yang juga efektif melawan PCP.

Tabel 3. Regimen Profilaksis untuk Infeksi Toxoplasma gondii pada Pasien Dewasa
dengan HIV

Indication Preferred Therapy Alternative Regiments

Primary 1 double-strength TMP- 1 single-strength TMP/SMX

prophylaxi SMX (160 mg TMP/800 tablet daily
s mg SMX) tablet daily
Dapsone 50 mg daily plus
pyrimethamine 50 mg weekly

31
 and leucovorin 25 mg weekly

Atovaquone 1500 mg
daily

Sulfadiazine (500–1000 mg Clindamycin (300–450 mg

orally 4 times daily) plus orally every 6–8 hr) plus
pyrimethamine (25–50 pyrimethamine (25–50 mg/day
mg/day orally) and orally) and leucovorin (10–25
Secondary leucovorin (10–25 mg/day mg/day orally)
prophylaxi orally)
s Atovaquone (750 mg every 6–
12 hr) with or without
pyrimethamine (25 mg/day
orally) plus leucovorin (10
mg/day orally)

Diadaptasi dari Kaplan JE, Masur H, Holmes KK. Guidelines for the prevention of
opportunistic infections among HIV-infected persons.

TMP = trimethoprim; SMX = sulfamethoxazole.

2.9 Pencegahan

Non farmakologi

Pemeriksaan antitoksoplasma IgG antibodi harus dilakukan sebaik mungkin

pada pasien yang didiagnosis dengan HIV-AIDS untuk melihat faktor-faktor resiko
terjadinya toksoplasmosis akut. Pasien dengan hasil laboratorium seronegatif harus
diperiksa ulang apabila jumlah CD4 T sel menurun di bawah 100/mm 3 untuk melihat
apakah telah terjadi serokonversi. Semua pasien dengan infeksi HIV harus diberikan
edukasi mengenai cara menjaga makanan karena penularan toxoplasma gondii bisa
melalui makanan. Jadi makanan yang dikonsumsi terutama daging harus benar-benar
masak (pada suhu 74-77 derajat celcius). Tangan harus dicuci sebelum dan setelah
menyentuh makanan. Buah-buahan dan sayur-sayuran harus dicuci bersih.

32
 Hindari menyentuh barang yang kemungkinan terkontaminasi dengan kotoran
kucing. Jika ada kotoran kucing, maka harus dibersihkan untuk menghindari maturasi
sel-sel telur toxoplasma gondii. Sewaktu berkebun, harus memakai sarung tangan
untuk menghindari transmisi toxoplasma gondii yang ada di tanah ke tangan manusia.

Farmakologi

Pencegahan primer diberikan pada penderita HIV dengan seropositif

toxoplasma gondii dan kadar CD4 < 100/mm 3. Untuk pencegahan primer ini dapat
diberikan pyrimetamin dengan sulfadiazin dan apabila penderita mengalami alergi
terhadap sulfadiazin, maka dapat digunakan pyrimetamin dengan klindamisin. Pilihan
kedua dapat menggunakan trimetoprim sulfametoksazol atau dapat juga
menggunakan pyrimetamin dengan dapson, pilihan yang lain adalah pyrimetamin
dengan atovaquone.

Profilaksis monoterapi dengan menggunakan pyrimetamin atau dapson atau

azitromicin tidak dianjurkan karena penggunaan profilaksis monoterapi tidak
memberikan hasil yang memadai untuk pencegahannya. Pencegahan primer
dihentikan apabila penderita telah memberikan respon terhadap antiretroviral dan
kadar CD4 > 200/mm3 selama 3 bulan. Pencegahan sekunder dihentikan apabila
penderita sudah tidak menampakkan gejala dan kadar CD4 > 200/mm3 selama 6
bulan setelah pemberian antiretroviral.

2.9 Prognosis

Pada umumnya ensefalitis toksoplasma dapat diterapi dengan baik sehingga

prognosisnya baik. Angka kematian berkisar 1-25% pada penderita yang mendapat
penanganan dengan baik. Pada penderita dengan defisiensi imun, terdapat
kemungkinan terjadinya kekambuhan apabila pengobatan profilaksis dihentikan.

33