I.

FARM DEVELOPMENT

1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Res

2. Umur : …… tahun

3. Tingkat pendidikan : a. SD tidak tamat (tahun ….)

b. SD
c. SLTP (tahun ….)
d. SLTA (tahun ….)
e. Diploma/Sarjana (tahun …..)

4. Jenis kelamin : a. Laki-Laki, b. Perempuan

5. Jumlah anggota keluarga: Laki-laki Perempuan

- < 15 tahun …….orang ……… orang

- > 15 tahun …….orang ……….orang

6. Asal daerah : a. Penduduk asli

b. Pendatang/Transmigrasi (asal …………….)

7. Penguasaan Lahan, dan Komoditi yang diusahakan

Uraian Parsil-1 Parsil-2 Parsil-3 Parsil-4

Lahan kering (ha)
Komoditi yang diusahakan:
a. Komoditi-1
b. Komoditi-2
c. Komoditi-3
d. Komoditi-4
e. Komoditi-5
Luas lahan masuk proyek*)

Kemiringan lahan (%)

*) tidak untuk petani control

8. Output usahatani (Catatan: Untuk tanaman perkebunan dan buah-buahan sebutkan

jumlah pohon dibelakang produksi (Fisik) misal : 50 kg (5 phn))

Uraian Parsil-1 Parsil-2 Parsil-3 Parsil-4

464079299.doc -1-
 a. Tanaman Pangan
1. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
b. Tanaman Sayuran
1. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
5. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
C. Tanaman Buah-buahan
1. . . . . . . . . . Fisik (kg/bh)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (kg/bh
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (kg/bh)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (kg/bh)
Harga/unit
5. . . . . . . . . . Fisik (kg/bh)
Harga/unit
d. Tanaman Perkebunan
1. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit

9. Input Usahatani
(Catatan : Untuk bibit tanaman tahunan dan buah-buhan dibelakang jumlah penggunan
(fisik) dicantumkan tahun penanaman 50 phn (1996)

Parsil
No U r a i a n
1 2 3 4
A. Bibit/benih
a. Tanaman Pangan
1. . . . . . . . . . . . Fisik (kg/l)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . .. Fisik (kg/l)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . . . ..Fisik (kg/l)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . . . . Fisik (kg/l)
Harga/unit
5. . . . . . . . . . . . ..Fisik (kg/l)
Harga/unit
b. Tanaman Sayuran
1. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
464079299.doc -2-
 2. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
5. . . . . . . . . . Fisik (kg)
Harga/unit
C. Tanaman Buah-buahan
1. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
d. Tanaman Perkebunan

1. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
2. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
3. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
4. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
5. . . . . . . . . . Fisik (pohon)
Harga/unit
Input Usahatani (Lanjutan)
B Pupuk
1. Urea (kg)
Harga/unit
2. TSP/SP-36 (kg)
Harga/unit
3. KCl (kg)
Harga/unit
4. ZA (kg)
Harga/unit
5. Pupuk Organik (kg)
Harga/unit
C Pestisida
1. Insektisida
a. Insektisida Cair (ml)
Jumlah penggunaan (ml)
Harga/unit
Tingkat kerusakan*)
Nama hama
b. InsektisidaButiran
Jumlah penggunaan (kg)
Harga/unit
Tingkat kerusakan*)
464079299.doc -3-
 Nama hama
2. Fungisida
Jumlah penggunaan (kg/l)
Harga/unit
Tingkat kerusakan*)
Nama hama/penyakit
3. Herbisida
Jumlah penggunaan (mll)
Harga/unit
Tingkat kerusakan*)
Nama rumput**)
D Tenaga Kerja
a. Dalam keluarga (HOK)
b. Luar keluarga (HOK)
Biaya (Rp/HOK)
b. Ternak (Rp/
c. Traktor (Rp/)
E a. Pajak B/Yuran KT (Rp.)
6. Biaya Pengangkutan Saprodi/Hasi
(Rp.)
*) Isikan : Berat/Sedang/Ringan
**) Isikan : Daun Lebar/Daun jarum/Segala Jenis
10. Pendapatan dari usaha ternak

Jumlah Harga/ekor
a. Sapi …….., ………….
- Bibit (ekor) …….., ………….
- Biaya pakan ternak (Rp) ……..,
- Biaya Obat-obatan ……..,

b. Kerbau …….., ………….

- Bibit (ekor) …….., ………….
- Biaya pakan ternak (Rp) ……..,
- Biaya Obat-obatan ……..,

c. Kambing/Domba …….., ………….

- Bibit (ekor) …….., ………….
- Biaya pakan ternak (Rp) ……..,
- Biaya Obat-obatan ……..,

d. Ayam/Itik …….., ………….

- Bibit (ekor) …….., ………….
- Biaya pakan ternak (Rp) ……..,
- Biaya Obat-obatan ……..,

e. Babi …….., ………….

- Bibit (ekor) …….., ………….
- Biaya pakan ternak (Rp) ……..,
- Biaya Obat-obatan ……..,
464079299.doc -4-
11. Pendapatan luar usahatani (Off-Farm)-> Pilih yang dominan
(Catatan : jika pendapatan per hari, per bulan tidak terrekord -> pendapatan Rp/tahun)
Jenis Pekerjaan Rp/hari Rp/bln Rp/tahun
Total
a. Berdagang ……… ………. ………… ………
b. Buruh harian ……… ………. ………… ………
c. Buruh tani ……… ………. ………… ………
d. PNS/ABRI ……… ………. ………… ………
e. Nelayan ……… ………. ………… ………
f. Pajeko/bajak ……… ………. …………
………
g. Pengrotan ……… ………. ………… ………
h. Ambil roran ……… ………. ………… ………
i. Ambil kayu bakar ……… ………. ………… ………
j. Pemanjat kelapa ……… ………. ………… ………
k. Jasa transportasi ……… ………. ………… ………
l. Tukang kayu ……… ………. ………… ………
m. Taukang jahit ……… ………. ………… ………
n. . . . . . . . . . . . . . ……… ………. ………… ………
o. . . . . . . . . . . . . . ……… ………. ………… ………

12. Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per bulan)

(Catatan : jika jumlah dan harga/unit tidak terrekord cukup mngisi Total harga)
Jenis Pengeluaran Jumlah Harga/unit Total harga
a. Beras (kg) ....... ......... ..........
b. Ikan basah ....... ......... ..........
c. Ikan asin ....... ......... ..........
d. Minyak tanah ....... ......... ..........
e. Minyak goreng ....... ......... ..........
f. Garam & Bumbu ....... ......... ..........
h. Daging ....... ......... ..........
i. Telur ....... ......... ..........
j. Susu/Gula/Kopi/The ....... ......... ..........
k. Rokok/tembakau ....... ......... ..........
l. Sabun mandi/cuci/odol/ ....... ......... ..........
sampo
m. . . . . . . . . . . . . . . . ....... ......... ..........
n. . . . . . . . . . . . . . . . ....... ......... ..........

(Catatan : isi colom menurut pengeluaran Rp/bln atau Total untuk Rp/tahun)
Rp/bln Total (Rp)
o. Transportasi .......... ..........
p. Pendidikan .......... ..........
q. Rekening listrik . . . . . . . . .. ..........
r. Iuran TV/radio . . . . . . . . .. ..........
s. Bensin/solar . . . . . . . . .. ..........
464079299.doc -5-
 t. Pengobatan (Rp/tahun) . . . . . . . . .. ..........
u. Selamatan/Kenduri (Rp/tahun) . . . . . . . . .. ..........
v. Rekreasi (Rp/tahun) . . . . . . . . .. ..........
x. Pembelian alat RT (Rp/tahun) . . . . . . . . .. ..........
y. Koran . . . . . . . . .. ..........
z. Sumbangan sosial . . . . . . . . .. ..........

13. Management penggunanan lahan

1. Tindakan konservasi apa yang dilakukan pada lahan (parsil) tersebut?

a Teras gulud, b Teras individu, c.Teras bangku, d.Teras batu, e. Saluran pembuang air
f Lain-lain

2. Tanaman penguat teras apa yang ditanam pada lahan-lahan tersebut?

a Gamal, b. Lamtoro, c. Rumput gajah, d. Setaria, e Kelor, f,Nenas, g Ubi kayu

h Lain-lain

3. Bulan berapa Anda mempersiapkan lahan (parsil) Anda?

Musim pertama: , Musim Kedua:

4. Bagaimanakah Anda melakukan penyiapan lahan pada parsil Anda?

a dengan bajak, b. dengan tangan, c. dengan herbisida, d lain-lain

5. Berapa kali Anda memupuk tanaman di lahan (parsil) Anda?

Musim pertama: , Musim Kedua:

6. Berapa kali Anda menyiangi tanaman pada lahan (parsil) Anda?

Musim pertama: , Musim Kedua:

7. Bagaimana Anda menyiangi tanaman pada lahan (parsil) Anda?

a. dengan bajak, b. dengan tangan, c dengan herbisida, d lain-lain

8. Apa yang Anda lakukan dengan hasil siangan yang telah mati?

a dibakar, b ditinggalkan di atas tanah, c digabung dengan topsoil , d digabung dengan parsil
lain, e. sebagai makanan ternak , f Lain-lain

9. Bulan berapa Anda memanen pada parsil tersebut?

Musim pertama: , Musim Kedua:

10. Setelah masa panen, apa yang Anda lakukan dengan sisa tanaman?

a dibakar, b.ditinggalkan di atas tanah, c. digabung dengan parsil lain, d. makanan ternak,
e. Lain-lain

464079299.doc -6-
11. Setelah masa panen, apa rencana Anda atas parsil ini untuk waktu yang akan
datang?
a. Ditanami kembali
b. Diberokan
c. Lainnya (Sebutkan ……………)

464079299.doc -7-
Monitoring Kualitas Lingkungan

I. Aspek Sumberdaya Air dan Kesehatan

1. Sumber air (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Air sungai Air genangan
Air sumur dangkal Air PAM
Air sumur dalam Lainnya (....................................)

2. Bau
Tidak berbau Berbau (.....................................)

3. Rasa
Tidak ada rasa Ada rasa ( ....................................)

4. Warna
Tidak berwarna Berwarna ( ...................................)

5. Kondisi
Berair sepanjang tahun Berair hanya pada musim hujan

6. Penggunaan
Musim Kemarau Musim Hujan
Mandi Mandi
Cuci Cuci
Minum Minum
Masak Masak
Irigasi Irigasi
Lainnya Lainnya

7. Prevalensi penyakit/jumlah penderita

Jenis penyakit Total penderita (1 Lama Penyebab penyakit
tahun terakhir) menderia
(hari)
1. Diare/muntaber
2. Demam Berdarah
3. Penyakit kulit
4. Schistosomiasis
5. Penyakit mata
6. Cacingan
7. Malaria
8. Filaria
9. Saluran nafas
10. Campak
Jumlah

464079299.doc -8-
8. Aspek Flora dan Fauna
1. Kondisi vegetasi
A. Jenis vegetasi yang ada pada lahan B/I/S
a. ………………………
b. ……………………..
c. ……………………..
B. Kerapatan jenis vegetasi
a. …………….. (Rapat/Sedang/Jarang)
b. …………….. (Rapat/Sedang/Jarang)
c. …………….. (Rapat/Sedang/Jarang)
C. Bagaimana kondisi sebelum dan setelah peroyek
Sebelum Setelah
a. …………………. (Rapat/Sedang/Jarang) (Rapat/Sedang/Jarang)
b. . . . . . . . . . . . . . (Rapat/Sedang/Jarang) (Rapat/Sedang/Jarang)
c. . . . . . . . . . . . . . . . (Rapat/Sedang/Jarang) (Rapat/Sedang/Jarang)

D. Kondisi Fauna
a. Jenis Fauna yang ada
i. . . . . . . . . . . . . . . .
ii. . . . . . . . . . . . . . . .
iii. . . . . . . . . . . . . . . .
iv. . . . . . . . . . . . . . . .
b. Populasi
i. …………….. (Banyak/Sedang/Kurang)
ii. …………….. (Banyak/Sedang/Kurang)
iii. …………….. (Banyak/Sedang/Kurang)
c. Jenis Satwa pengganggu
i. . . . . . . . . . . . . . . . .
ii. . . . . . . . . . . . . . . . .
iii. . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Cara mengatasi gangguan
i. . . . . . . . . . . . . . . . .
ii. . . . . . . . . . . . . . . . .
iii. . . . . . . . . . . . . . . . .
iv.
e. Bagaimana kondisi Satwa sebelum dan setelah peroyek
Sebelum Setelah
a. …………………. (Banyak/Sedang/kurang) (Banyak/Sedang/kurang)
b. . . . . . . . . . . . . . (Banyak/Sedang/kurang) (Banyak/Sedang/kurang)
c. . . . . . . . . . . . . . . . (Banyak/Sedang/kurang) (Banyak/Sedang/kurang)

III. Kondisi Tanah

Sebelum proyek Setelah proyek
1. Kesuburan tanah : (Subur/kurang /tidak subur) (Subur/kurang /tidak subur)
2. Fisik lahan : (Gembur/Sedang/Padat) (Gembur/Sedang/Padat)
3. Biologi/Mikrobiologi : (Banyak/sedang/kurang) (Banyak/sedang/kurang)

IV. Kondisi Sosekbud

1. Pola hubungan masyarakat : (Akrab/Biasa/Kurang akrab)
2. Apakah ada keresahan masyarakat yang timbul akibat proyek? (Ada/tidak)
3. Apakah ada kecemburuan sosial bagi masyarakat yang tidak masuk proyek (Ada/tidak)
464079299.doc -9-