Anda di halaman 1dari 26

YAYASAN ST.

ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE


RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Asesmen Pasien Anak ini dapat selesai disusun.

Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien anak di Rumah Sakit St. Elisabeth Lela.

Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam


memberikan pelayanan kepada pasien anak di Rumah Sakit St. Elisabeth Lela

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya


atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Asesmen Pasien Anak

Lela, Agustus 2015

Penyusun
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

DAFTAR ISI

Bab I

Definisi ………………………………………………………………………. 1

Bab II

Ruang Lingkup …………..…..………………………………………………....5

Bab III

Tata Laksana ………………………………………………………………… 6

3.1 Prinsip ……………………………………………………………6


3.2 Asesmen Khusus Pasien Anak …………………………………...6
3.3 Asesmen Resiko Jatuh Pada Anak……………………………….10
3.4 Skrining Nyeri dan Pengkajian Nyeri .…………………………..11

Bab IV Dokumentasi ………………………………………………………….17


YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH


NOMOR : ………………………

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN ANAK
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH LELA

Menimbang : …………

Mengingat : …………..

Memutuskan : ………………………………….
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Panduan yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang pasien anak agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan pada pasien anak secara komprehensif.
Pasien anak adalah pasien yang berumur 0-14 tahun.
Pertumbuhan adalah perubahan besar, jumlah, ukuran, dimensi tingkat sel,
organ, maupun individu yang bisa diukur dengan ukuran berat, panjang, umur
tulang, dan keseimbangan metabolik (Retensi kalsium dan nitrogen tubuh).
1. Pertumbuhan Fisik :
a) Berat Badan
Antara usia 0 dan 6 bulan, berat bayi bertambah 682 gram perbulan.
Berat badan lahir bayi meningkat dua kali lipat ketika usia 5 bulan.
Antara usia 6 dan 12 bulan, berat bayi bertambah 341 gram per bulan.
Berat lahir bayi meningkat tiga kali lipat saat berusia 12 bulan. Berat
badan akan menjadi empat kali berat badan lahir pada umur 2 tahun.
Pada masa pra sekolah kenaikan berat badan rata – rata 2 kg/ tahun.
b) Tinggi Badan
Tinggi badan rata – rata pada waktu lahir adalah 50 cm. Secara garis
besar, tinggi badan anak dapat diperkirakan, sebagai serikut :
1) 1 tahun : 1,5 X TB lahir
2) 4 tahun : 2 X TB lahir
3) 6 tahun : 1,5 X TB setahun
4) 13 tahun : 3 X TB lahir
5) Dewasa : 3,5 X TB lahir (2 X TB 2 tahun)
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

2. Lingkar Kepala atau Lingkar Fronto – Oksipital (LFO) :


Lingkar kepala pada waktu lahir rata – rata 34 cm. Antara usia 0 dan 6
bulan, lingkar kepala meningkat 0,44 cm perbulan, LK meningkat
sepertiganya dan berat otak bertambah 2,5 kali dari berat lahir.
Pada umur 6 bulan lingkar kepala rata – rata adalah 44 cm, umur 1 tahun
47 cm, umur 2 tahun 49 cm, dan dewasa 54 cm.
3. Perubahan Fontanel :
Saat lahir, bagian terlebar fontanel anterior yang berbentuk berlian
berukuran sekitar 4 – 5 cm, fontanel ini menutup pada usia 12 dan 18
bulan, sedangkan bagian terlebar fontanel posterior yang berbentuk
segitiga sekitar 0,5 – 1 cm, Fontanel ini menutup pada usia 2 bulan.
4. Lingkar Dada :
Ukuran normal lingkar dada sekitar 2 cm lebih kecil dari lingkar kepala.
Pengukuran dilakukan dengan mengukur lingkar dada sejajar dengan
putting.
5. Perkembangan :
Adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh
yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diperkirakan,
sebagai hasil dari proses pematangan. Menyangkut adanya proses
diferensiasi sel – sel tubuh, jaringan tubuh, organ – organ dan system
organ yang berkembang sehingga masing – masing dapat memenuhi
fungsinya, termasuk juga perkembangan emosi, intelektual, dan tingkah
laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungan.
Pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik, sedangkan
perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ/ individu,
emosi, intelektual dan tingkah laku. Menurut Frankenburg dkk (1981)
melalui Denver Developmental Screening Test (DDST) dalam menilai
perkembangan anak (Balita) ada empat parameter, yaitu :
a) Kepribadian/ tingkah laku sosial
b) Perkembangan Motorik halus
c) Perkembangan Motorik kasar
d) Perkembangan Kognitif dan bahasa
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

6. Faktor – faktor yang mempengaruhi Pertumbuhan dan Perkembangan


Anak
a) Faktor Internal
1) Ras / Etnik atau bangsa
2) Keluarga
3) Umur
4) Jenis kelamin
5) Genetik
6) Kelainan Kromosom
b) Faktor Eksternal
1) Faktor Prenatal meliputi :
Gizi, Mekanis, Toksin/ Zat Kimia, Endokrin, Radiasi, Infeksi,
Kelainan Imunologi, Anoksia Embrio, Psikologi ibu.
2) Faktor Persalinan :
Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia
dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak.
3) Faktor Pasca Persalinan :
Gizi, Penyakit kronis atau kelainan congenital, Lingkungan fisik
dan kimia, Psikologis, Endokrin, Sosial ekonomi, Lingkungan
pengasuhan, Stimulasi, Obat – obatan.
7. Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
Masalah yang sering timbul dalam pertumbuhan dan perkembangan anak
meliputi gangguan fisik, perkembangan motorik, bahasa, emosi dan
perilaku.
8. Gangguan Pertumbuhan Fisik
Gannguan pertumbuhan fisik meliputi gannguan pertumbuhan di atas
normal dan gangguan pertumbuhan di bawah normal. Pemantauan berat
badan menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS).
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

9. Gangguan Perkembangan Motorik


Perkembangan motorik yang lambat dapat disebabkan oleh beberapa hal,
antara lain :
a) Kelainan tonus otot atau penyakit neuromuskuler
Anak dengan serebral palsi dapat mengalami keterbatasan
perkembangan mototik sebagai akibat spastisitas, ataksia, atau
hipotonia
b) Kelainan sumsum tulang belakang seperti spina bifida, juga dapat
menyebabkan perkembangan motorik
c) Penyakit Neuromuskuler seperti muskuler distrofi merupakan
gangguan perkembangan motorik yang didasari adanya penyakit
tersebut.
d) Faktor lingkungan :
Sering di gendong atau diletakkan di baby walker dapat mengalami
keterlambatan dalam mencapai kemampuan motorik.
10. Gangguan Perkembangan Bahasa
Gangguan perkembangan bahasa pada anak dapat diakibatkan oleh
berbagai faktor, yaitu:
Faktor Genetik, gangguan pendengaran, intelegensi rendah, kurangnya
interaksi anak dengan lingkungan, maturasi yang terlambat, dan faktor
keluarga.
Faktor kelainan fisik : bibir sumbing, serebral palsi.
11. Gangguan Emosi dan Perilaku
Selama tahap perkembangan, anak juga dapat mengalami berbagai
gangguan yang terkait dengan psikiatri. Kecemasan adalah salah satu
gangguan yang muncul pada anak dan memerlukan suatu intervensi
khusus apabila mempengeruhi interaksi sosial dan perkembangan anak.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan professional
kesehatan lain dalam melakukan asesmen (Pengkajian) terhadap pasien di
Rumah Sakit St. Elisabeth Lela
2. Tujuan Khusus
a) Mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien anak akan pelayanan
kesehatan
b) Menentukan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien
anak, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang tepat,
sampai penanganan perawatan, Gizi, Psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien di Rumah Sakit St. Elisabeth Lela.
c) Memberikan pelayanan medis kepada pasien anak di unit Gawat
Darurat, Rawat Jalan, dan Rawat Inap di Rumah Sakit St. Elisabeth
Lela.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Panduan Asesmen Pasien Anak :


1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien gawat darurat, rawat jalan, rawat
inap dengan batasan usia 0 – 14 tahun.
2. Dipakai sebagai acuan dalam melakukan asesmen awal, asesmen ulang, dan
asesmen kegawat daruratan sesuai kondisi pasien.
3. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan :
a) Dokter umum dan perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian
gawat darurat untuk pasien anak di unit gawat darurat
b) Dokter dan Perawat yang terlatih tentang asesmen pasien dan mendapat
kewenangan klinis : untuk pasien anak di unit rawat jalan.
c) Dokter spesialis anak, perawat, bidan, Ahli Gizi, yang mendapat
kewenangan klinis atau sesuai regulasi Rumah Sakit dan pemerintah : di
unit rawat inap, termasuk unit intensif.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB III
TATA LAKSANA

1. Prinsip
a. Semua pasien anak IGD, rawat jalan, dan rawat inap di Rumah St.
Elisabeth harus dilakukan asesmen
b. Asesmen Awal medis dan keperawatan untuk pasien anak harus
lengkap dan didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
setelah pasien dirawat inap.
c. Untuk pasien anak gawat darurat asesmen harus segera dilakukan
setelah pasien datang pada unit gawat darurat.
d. Asesmen awal pasien anak minimal meliputi : Identitas pasien dan
orang tua (penanggung jawab), tanggal dan waktu pengkajian,
anamnesis riwayat sakit pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang medis (jika ada), Psikososial Risiko malnutrisi, Risiko jatuh,
Nyeri, Fungsional serta terdokumentasi dalam rekam medis
e. Melakukan Verifikasi hasil asesmen pasien anak dari luar Rumah Sakit
St. Elisabeth dan mengulang asesmen untuk pemeriksaan yang telah
dilakukan lebih dari 30 hari.
f. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang pelayanan apa
yang terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal.
g. Menentukan diagnosis dan menyusun rencana asuhan sesuai prioritas
masalah.
h. Melakukan Asesmen Ulang untuk pasien anak dalam interval waktu
minimal yang ditentukan oleh kebijakan Rumah Sakit St. Elisabeth
1) Dokter :
a) Setiap visite harian dokter, termasuk akhir minggu.
b) Sesuai perubahan kondisi pasien yang signifikan.
c) Bila Diagnosis berubah dan memerlukan perubahan rencana
tindakan dan pengobatan.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

2) Perawat dan bidan :


a) Setiap pergantian shift
b) Secara periodik sesuai kebutuhan, berdasarkan kondisi pasien.

2. Asesmen Khusus Pasien Anak


a) Identifikasi pasien anak :
1) Pasien anak dapat teridentifikasi di rawat jalan, unit gawat darurat dan
rawat inap
2) Penting untuk melakukan pemeriksaan Fisik secara sistematis karena
anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
3) Identifikasi riwayat : Pre Natal, Riwayat Natal dan Riwayat Post Natal
4) Identifikasi Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
5) Hubungan Sosial anak :
 Pembawaan secara umum
 Temperamen
 Hubungan dengan teman sebaya
6) Pengasuhan anak
7) Pemeriksaan neurologis
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

GLASGOW COMA SCALE


(Anak)

Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun Skor


1. Terbuka spontan 1. Terbuka spontan 4
2. Terbuka terhadap suara 2. Terbuka saat di panggil 3
Mata 3. Terbuka terhadap rangsang 3. Terbuka terhadap 2
nyeri rangsang nyeri
4. Tidak merespon 4. Tidak merespon 1
1. Orientasi baik 1. Berceloteh 5
2. Disorientasi/ bingung 2. Menangis, Gelisah 4
Verbal 3. Jawaban tidak sesuai 3. Menangis terhadap 3
4. Suara yang tidak dapat rangsang nyeri
dimengerti (erangan, teriakan) 4. Merintih, mengerang 2
5. Tidak merespon 5. Tidak merespon 1
1. Mengikuti perintah 1. Pergerakan/ motorik 6
normal
2. Melokalisasi nyeri 2. Menarik diri 5
(Withdraw) terhadap
Motorik 3. Menarik diri (Withdraw) dari sentuhan 4
rangsang nyeri 3. Menarik diri
4. Fleksi abnormal anggota (Withdraw) dari 3
gerak terhadap rangsang nyeri rangsang nyeri
5. Ekstensi abnormal anggota 4. Fleksi abnormal
gerak terhadap rangsang nyeri anggota gerak terhadap 2
6. Tidak merespon rangsang nyeri.
5. Ekstensi abnormal
angota gerak terhadap 1
rangsang nyeri.
6. Tidak merespon
Total Skor : Mata + Verbal + Motori = 15
1. Skor 13 – 15 = Ringan
2. Skor 9 – 12 = Sedang
3. Skor 3 – 9 = Berat
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

b) Skrining Gizi
Skrining/ penyaringan gizi merupakan kegiatan mengumpulkan,
mengintegrasikan dan menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi
yang terkait dengan aspek asupan zat gizi dan makanan, aspek klinis, dan
aspek perilaku, lingkungan serta penyebabnya.
Rumah Sakit St. Elisabeth Lela dalam melakukan skrining gizi pada
pasien baru datang (awal) dilakukan oleh perawat saat asesmen awal
dengan menggunakan : Modifikasi STRONG – Kids, untuk pasien anak
usia 1 bulan sampai 18 tahun.
Skrining gizi ini merupakan langkah awal dan informasi yang didapat
pada skrining. Skrining dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asesmen gizi lebih lanjut/mendalam. Pengkajian gizi
merupakan proses yang dinamis, berkelanjutan dan sebagai dasar untuk
menegakkan diagnosis gizi. Untuk asesmen gizi lebih lanjut dilakukan
oleh ahli gizi dengan mengacu pada Pedoman Asuhan Gizi Terstandar
(PAGT).
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Format Skrining Gizi


Modifikasi STRONG – Kids
(untuk Anak Usia 1 bulan – 18 tahun)

No Pertanyaan Jawaban ( Skor )

1 Apakah pasien tampak kurus ?  Tidak  Ya ( 1 )


(0)

2 Apakah ada penurunan berat badan  Tidak  Ya ( 1 )


selama 1 bulan terakhir ? (Berdasarkan ( 0 )
penilaian obyektif data berat badan bila
ada ATAU penilaian subyektif orang
tua pasien) ATAU

Untuk bayi < 1 tahun : berat badan


tidak naik selama 3 bulan terakhir ?

3 Apakah terdapat SALAH SATU dari  Tidak  Ya ( 1 )


kondisi berikut ? (0)

3.1 Diare ≥ 5 kali/ hari dan/


atau muntah > 3 kali/ hari
dalam seminggu terakhir
3.2 Asupan makanan
berkurang selama 1 minggu
terakhir

4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan  Tidak  Ya ( 1 )


yang mengakibatkan pasien beresiko (0)
mengalami malnutrisi (Stomatitis,
ISPA, Riwayat orang tua DM, Diare,
dll)

Catatan : Pada pasien baru Poliklinik


seringkali Diagnosa belum diketahui,
untuk mengisi pertanyaan ini, perawat
dapat menanyakan diagnosa kepada
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

dokter.

SKOR

TINDAK LANJUT
(Lihat table interpretasi skor)

TABEL INTERPRETASI SKOR

Intervensi
Skor Risiko
Rawat Inap Diluar

Ruang Anak
4–5 Tinggi Konsul DPJP Gizi dan Penyakit Metabolik IKA
untuk Asuhan gizi anak Terintegrasi.

1–3 Sedang Konsul DPJP Umum IKA Asuhan Gizi oleh


Dietisien.

Ulangi skrining (Re – Asesmen) 2 hari kemudian


oleh Dietisien.
Rendah Konsul DPJP Umum IKA Asuhan gizi oleh
dietisien

Ulangi skrining (Re – Asesmen) 2 hari kemudian


oleh dietisien.

3. Asesmen Risiko Jatuh Pada Anak

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH


HUMPTY DUMTY
(Anak - anak)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 Tahun 4

 3 – 7 Tahun 3
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Parameter Kriteria Nilai Skor

 7 – 13 Tahun 2
 ≥ 13 Tahun 1
Jenis kelamin  Laki – laki 2

 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis Neurologi 4

Perubahan oksigenasi (Respiratorik, 3


Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia,Sinkop, Pusing, dsb) 2
 Gangguan perilaku/ Psikiatri 1
 Diagnosis lain
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif dirinya
2
 Lupa akan adanya keterbatasan 1
 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan 4
lingkungan ditempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat bantu/ 3


bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi/ perabot rumah tangga
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area diluar rumah sakit 1
Respon  Dalam 24 jam 3
terhadap
 Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/  > 48 jam atau menjalani 1
sedasi/ pembedahan/ sedasi/ anastesi
anastesi 3
 Penggunaan multiple : sedasi, obat
hypnosis, barbiturate, fenotiasin,
antidepresan, pencahar, diuretic, 2
narcose 1
 Penggunaan salah satu obat diatas
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Parameter Kriteria Nilai Skor

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak


2. Penggunaan
ada medikasi
medikamento
sa

Skor Risiko jatuh (Skor minimal : 7, Maximal : 23)

1. Skor 7 – 11 : Risiko Rendah


2. Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi

4. Skrining Nyeri & Pengkajian Nyeri/ Pain Sreening & Assessment


Nyeri merupakan hal yang umum dirasakan pasien, namun rasa nyeri yang
tidak kunjung reda akan berpengaruh buruk terhadap kondisi fisik dan
psikologis pasien.
Skrining nyeri :
a. Dokter atau perawat melakukan skrining dan asesmen nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, Poli umum, Poli Spesialis,
Kamar Operasi ataupun pasien rawat inap.
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyer/ sakit
c. Bila hasil skrining positif (Pasien merasakan nyeri) maka dilanjutkan
dengan penilaian: Skala nyeri, lokasi, Pola, tipe nyeri dan segera
laporkan kepada DPJP
d. Hasil skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal
keperawatan.
e. Asesmen nyeri yang kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan
lebihn sering dan didokumentasikan dalam format monitoring nyeri/
grafik nyeri yang telah ditentukan.
f. Skrining nyeri dapat menggunakan :
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

1) Untuk pasien Neonatus/ anak usia kurang dari 1 tahun,


menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS).
Penilaian :
a) Mimik wajah
b) Tangisan
c) Kaki
d) Status kesadaran
e) Pola nafas
f) Lengan
Penjumlahan dari 6 parameter : Skor minimal 0, Skor maximal 7
Batasan : Skor yang rendah bukan berarti anak merasa tidak nyeri,
bisa juga anak sudah mendapat obat – obatan tertentu.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

Parameter Temuan Nilai

Santai 0

Ekspresi wajah Meringis 1

Tidak menangis 0

Menangis Merengek 1

Menangis kuat 2

Pola bernafas Santai 0

Perubahan bernafas 1

Santai 0

Lengan Fleksi/ Extensi 1

Santai 0

Kaki Fleksi/ Extensi 1

Tertidur/ Bangun 0
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Keadaan
Rangsangan
Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua para meter lagi yaitu


Heart Rate dan Saturasi Oksigen.

10% dari baseline 0

Heart Rate 11 – 20% dari 1


baseline

>20% dari baselie 2

Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Saturasi Oksigen
Penambahan oksigen 1
diperlukan

SKOR 0: Tidak nyeri 1 – 2 :Nyeri Ringan 3 – 4 :Nyeri Sedang


> 4 : Nyeri Berat

2) Untuk anak usia 1 – 3 tahun, menggunakan/ pada anak yang


kesulitan bicara/ pasien afasia menggunakan : FLACCS.
Penilaian : Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability. Masing –
masing mempunyai scor 0 – 2  total scor : 0 – 10.

FLACCS

Parameter
Kategori 0 1 2
Tidak ada Sesekali Sering
Faces /
ekspresi meringis cenberut,rahang
Wajah
tertentu atau atau ditarik, dagu
Activity/
senyum mengerutkan tidak tertarik
Aktivitas
kening
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Normal posisi Tidak Menendang


atau santai nyaman, atau kaki
Legs/ Kaki
gelisah, disusun
tegang
Berbaring Menggeliat, Melengkung.
dengan menggeser, kaku
tenang, posisi maju,
Activity/
normal, mundur,
Aktivitas
bergerang tegang
dengan
mudah
Tidak ada Erangan Menangis terus,
Cry/
teriakan atau teriakan atau
Menangis
(terjaga/tertid rengekan, isak tangis,
Faces /
ur) keluhan sering
Wajah
sesekali mengeluh
Konten, santai Diyakinkan Sulit
Consolability/ oleh kenyamanan
Consolabilita menyentuh atau sedang
s sesekali, berbicara,
memeluk Distractable
SKOR: 0 : tidak nyeri, 1-3: nyeri ringan, 4-6 : nyeri sedang, 7-
10 : nyeri berat

3) Untuk usia lebih 3 tahun dan dewasa, menggunakan : Numeric


Rating Scale Menggunakan angka untuk melambangkan nyeri
yang dirasakan. Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai
intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 – 10 :
a) 0 = Tidak Nyeri
b) 1–3 = Nyeri Ringan (Sedikit mengganggu aktivitas
sehari – hari)
c) 4–6 = Nyeri Sedang (Gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari – hari)
d) 7 – 10 = Nyeri Berat (Tidak dapat melakukan aktivitas
sehari – hari)
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

4) Pada pasien dewasa dan anak lebih 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, menggunakan :
Wong Baker FACES Pain Scale
(Gambar wajah tersenyum, Cemberut)

Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan


memperingan kepada pasien. Tanyakan juga mengenai deskripsi
nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari

COMFORT SCALE

Kategori Tgl/ waktu


Skor

Kewaspadaa 1. Tidur pulas / Nyenyak


n
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper Alert

Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Kategori Tgl/ waktu


Skor

4. Sangat Cemas
5. Panik

Distress 1. Tidak ada respirasi spontan


Pernafasan
dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respons
terhadap Ventilasi
3. Kadang – kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahanan/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator, batuk
terus – menerus/ tersedak.

Menangis 1. Bernafas dengan tenang,


tidak menangis
2. Terisak – isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak

Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan


2. Kadang – kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Kategori Tgl/ waktu


Skor

4. Pergerakan aktif / gelisah


5. Pergerakan aktif termasuk
badan dan kepala

Tonus otot 1. Otot relaks sepenuhnya,


tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan
fleksi jari tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan
flesi jari tangan dan kaki

Tegangan 1. Otot wajah relaks


Wajah
sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal,
tidak terlihat tegangan otot
wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh
otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang,
meringis

Tekanan 1. Tekanan darah dibawah


darah basal
batas normal
2. Tekanan darah berada
dibatas normal secara
konsisten
3. Peningkatan tekanan darah
sesekali ≥ 15 %
Diatas batas normal (1 – 3
kali dalam observasi selama
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

Kategori Tgl/ waktu


Skor

2 manit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15 % di
atas normal (> 3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah
terus menerus ≥ 15 %

Denyut 1. Denyut jantung dibawah


Jantung
batas normal
Basal
2. Denyut jantung berada di
atas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut jantung
sesekali ≥ 15 % di atas
batas normal (> 3 kali
dalam observasi selama 2
menit)

4. Seringnya peningkatan
denyut jantung ≥ 15 % di
atas batas normal (> 3 kali
dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut jantung
terus menerus ≥
15 %

SKOR TOTAL

Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi


sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan


rasa nyeri.
YAYASAN ST.ELISABETH KEUSKUPAN MAUMERE
RUMAH SAKIT ST.ELISABETH LELA
MAUMERE- FLORES – NTT
Kode Pos : 86161 Telp. 081 353 782 435
Email : rslela@yahoo.com Website:www.lelahospital

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Asesmen awal pasien anak didokumentasikan pada format tersendiri yang


tersedia, yaitu: Format Asesmen Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap.
2. Asesmen Ulang medis dan keperawatan didokumentasikan pada :
a) Format Catatan terintegrasi
b) Format Gravik Tanda Vital
3. Revisi dan audit :
a) Panduan ini akan dikaji ulang dan direvisi dalam kurun waktu 2 tahun
b) Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kabid Keperawatan
c) Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi
kebijakan
d) Audit meliputi :
1) Jumlah prosentase asesmen awal yang didokumentasikan sesuai
pedoman asesmen awal.
2) Ketepatan waktu asesmen awal