BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Medis
1. Definisi
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan di peredaran darah diotak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2012).
Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan
gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu (WHO,
2012).
Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik (non Hemoragik) dan
hemoragik. Stroke iskemik (non Hemoragik) disebabkan oleh adanya
penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan
karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan
di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah /benda
asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat
pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. Perdarahan kedalam
jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke
hemoragik. Jumlah stroke iskemik sekitar 83% dari seluruh kasus
stroke. Sisanya sebesar 17% adalah stroke hemoragik(Joyce & Jane
2014).

2. Klasifikasi
a. Stroke Haemorhagic (SH)
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak

1
 2

pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic (SNH)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari. Tidak terjadiperdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul
edema sekunder .

3. Etiologi
Menurut Fransisca (2012), Stroke dapat disebabkan karena
factor-faktor berikut ini :
a. Penyumbatan pembuluh darah gumpalan darah (thrombus atau
embolus).
b. Robek atau pecahnya pembuluh darah.
c. Adanya penyakit-penyakit pada pembuluh darah.
d. Adanya gangguan susunan komponen darah
e. Kurangnya suplai oksigen yang menuju ke otak
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke seperti usia, jenis
kelamin, keturunan, dan fakrot yang dapat diubah seperti hpertensi,
penyakit jantung, kolestrol tinggi, obesitas, diabetes mellitus,
poliseternia, merokok peminum alohol, obat-obatan terlarang, aktivitas
yang kurang.

4. Manifestasi Klinis
jenis stroke yang berbeda bisa menyebabkan gejala yang
sama karena masing-masing mempengaruhi aliran darah diotak. Satu-
satunya cara untuk menentukan jenis stroke yang mungkin dihadapi
adalah dengan mendapatkan pertolongan medis seperti dilakukan CT-
 3

Scan untuk membaca keadaan otak. National Stroke Association

merekomendasikan metode FAST untuk membantu mengindentifikasi
tanda dan gejala stroke
a. (face/wajah) saat tersenyum, apakah satu sisi wajah turun
kebawah (senyum mencong) / ada rasa baal disekitar mulut?
b. A(Arms/lengan) bila mengakat kedua lengan, apakah satu lengan
terkulai lemas jatuh kebawah?
c. S(speech/bicara) apakah ucapan tidak jelas, suara
pelo/parau/cadel/sengau, apakah ada perubahan dari volume
suara, apakah sulit untuk bicara.
d. T(Time/waktu) jika mengalami gejala ini segera pergi kerumah
sakit terdekat, hal ini diperlukan agar dapat menerima perawatan
diunit stroke rumah sakit dalam waktu 3 jam sejak kedatangan.
Gejala tambahan yang tidak sesuai dengan deskripsi
FAST meliputi : kebingungan tiba-tiba, seperti kesulitan
memahami apa yang seseorang katakan, kesulitan berjalan, pusing
tiba-tiba, atau kehilangan keseimbangan, sakit kepala mendadak dan
parah yang tidak diketahui penyebabnya, mual dan muntah,
kesulitan melihat dari salah satu atau kedua mata, pengihatan kabur,
ganda atau kehilangan penglihatan, kesadaran menurun/ hilag
kesadaran, sakit saat menggerakan mata, kelemahan yang mungkin
memepengaruhi salah satu anggota gerak, setengah bagian dari tubuh,
atau keempat anggota gerak (lengan dan kaki).

Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non

PIS PSA Hemoragik

 4

Gejala defisit local Berat Ringan Berat/Ringan

1. SIS sebelumnya Amat Jarang - +/biasa.

2. Permulaan (onset) Menit / jam 1-2 menit Pelan (jam/hari).

3. Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada.

4. Muntah pd Sering Sering Tidak, kecuali lesi

Awalnya di batang otak.

5. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak sering kali.

6. Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang.

7. Kaku kudu Jarang Bisa ada pada Tiak ada.

Permulaan

8. Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering diawal.

9. Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada.

10. Gangguan bicara Sering Jarang Sering.

Sumber: Neurologis Klinik dalam Praktek Klinik

2.1 tabel Perbedaan Stroke hemoragik dan Stroke Non-Hemoragik

5. Pathway
 5

2.2 skema patofisiologi (patway)

6. Pemeriksaan Penunjang Stroke

Menurut Fransisca (2013), pemeriksaan yang dapat dilakukan
pada pasien stroke sebagai berikut :
 6

a. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya
pertahankan atau sumbatan arteri.
b. Skan tomografi komputer (computer tomography scan-CT).
Mengetahui adanya tekanan normal dan adanya trombosis,
emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK).
peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan
intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus
trombosis disertai proses inflamasi.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI).
menunjukan daerah infark, pendarahan, malformasi arteriovenosa
(AVM)
d. Ultrasonografi doppler (USG doppler).
mengidentifikasi penyakit arteriovera (masalah sistem arteri
karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis.
e. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG).
mengindentifikasi masalah pada gelombang otak dan
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Sinar tengkorak
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding
aneurisma pada pendarahan subarachnoid.

7. Komplikasi Stroke
Menurut Satyanegara (2011) komplikasi berdasarkan waktu
terjadinya stroke sebagai berikut :
 7

a. Dini (0-48 jam pertama)

Dapat menyebabkan Edema Serebri. Defisit neurologis cenderung
memberat, dapat mengakibatkan peningkatan TIK, herniasi dan
akhirnya menimbulkan kematian. Infark miokard adalah
penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
b. Jangka Pendek (1-14)
Pneumonia akibat mobilisasi lama, Infark miokard, Emboli paru,
cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, sering kali terjadi
pada saat penderita mulai mobilisasi, Stroke rekuren : dapat
terjadi setiap saat
c. Jangka panjang (>14hari)
Stroke rekuren, Infark Miokard, Gangguan Vaskuler lain :
penyakit vaskuler perifer

B. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah prses atau tahapan kegiatan dalam
perawatan yang diberikan langsung kepada pasien dalam berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang bersifat
humenistik dan berdasarkan kebutuhan objektif pasien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi pasien serta dilandai kode etik dan etika
keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan, yaitu pengkajian, menegakkan diagnose keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, memeberikan tindakan keperawatan dan
melakukan evaluasi keperawatan terhadap keberhasilan tindakn
keperawatan (Potter, Perry, Stockert & Hall, 2016).
Proses keperawatan pada pasien dengan stroke iskemik adalah sebagai
berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah pengumpulan informasi
mengenai status fisiologis, psikologis, sosiologis dan spiritual pasien
 8

oleh perawat. Pengkajian keperawatan adalah langkah pertama dalam

proses keperawatana. Pengkajian keperawatan dalam beberapa kasus
sangat uas cakupannya dan dalam kasus lain mungkin berfokus pada
system tubuh atau kesehatan mental (Berman & Snyder, 2016).
Pengkajian keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan pasien saat ini dan yang akan dating. Pengkajian
keperawatan menggabungkan penilaian fisiologi tubuh normal vesus
abnormal. Penilaian yang cepat atas perubahan yang berkaitan
bersama dengan keterampilan berpikir kritis memungkinkan perawat
untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan intervensi yang tepat.
Fomat penilaian mungkin sudah ada untuk digunakan di fasilitas
tertentu dan dalam keadaan tertentu (Potter et al, 2016).
a. Identitas diri
Identitas nama klien, alamat, komposisi keluarga (nama,hubungan
keluarga, tempat dan tanggal lahir, pendidikan, perkerjaan) tipe
keluarga, suku/budaya yang dianut keluarga, agama, status sosial
aktivitas keluarga.
b. Anamnesa
Wawancara kepada pasien atau keluarga tentang masalah
kesehatan seperti: Perubahan sensasi, berupa ada atau tidak
adanya perubahan atau disebut dengan gangguan sensori yaitu
perubahan rasa kepekaan atau sensasi pada lansia. Perubahan
pergerakan, Adanya gangguan seperti kontraktur (atrofi otot,
tendon mengecil, ketikadekuatan gerakan sendi), tingkat
mobilisasi (ambulasi dengan atau tanpa bantuan peralatan,
keterbatasan gerak,kekuatan otot berkurang), paralisis, kifosis.
Untuk pemeriksaan kekuatan otot (MMT / manual muscle test)
adalah sebagai berikut :
 0 : tidak ada kontraksi otot
 1 : terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
 2 : pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki
 9

 3 : mampu angkat tangan, tifak mampu menahan gravitasi

 4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa
 5 : Kekuatan otot penuh
Defisit neurologis yang menandakan adanya edema atau
pendarahan serebral. Akibat fungsi fisiologis system persyarafan
mengalami penurunan yang mengakibatkan adanya edema dan
perdarahan di serebral akibat dari stroke Perubahan neurologis
melalui pengkajian skala koma glasgow (GCS).
Eye ( respon mata)
 4 : spontan membuka mata
 3 : membuka dengan perintah
 2 : membuka mata karena rangsangan nyeri
 1 : tidak mampe membuka mata
Verbal (respon verbal)
 5 : mampu berbicara normal dan sadar terhadap orang
disekitarnya
 4 : cara bicara yang tidak jelas atau diulang-ulang,
serta mengalami disorientasi atau tidak mengenali
lingkungannya.
 3 : mampu berbicara tapi tidak dapat berkomunikasi
 2 : bersuara namun tidak berkata-kata atau hanya mengerang
saja.
 1 : tidak bersuara sama sekali
Motorik (gerakan tubuh)
 6 : dapat mengikuti semua perintah yang diinstruksikan.
 5 : dapat menjangkau atau menjauhkan stimulus ketika
diberikan rangsangan nyeri.
 4 : dapat menghindari atau menarik tubuh menjauhi
stimulus ketika diberi rangsangan nyeri
 10

 3 : satu atau kedua tangan menekuk (abnormal flexion)

ketika diberikan rangsangan nyeri.
 2 : satu atau kedua tangan melurus (abnormal extension)
ketika diberikan rasa nyeri.
 1 : tidak ada respons sama sekali.

Hemiplegia, aktivitas Kemampun klien dalam beraktivitas

dan ada atau tidak hemiparase pada ekstremitas atau atau bawah.

2. Diagnosa Keperawatan
NANDA International mengatakan bahwa diagnosis
keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan dan
merupakan penilaian klinis tentang pengalaman/tanggapan individu,
keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan
actual/potensial/proses kehidupan. Diagnosis keperawatan mendorong
praktik independent perawat (misalnya kenyamana pasien)
dibandingkan dengan intervensi dependen yang didorong oleh
perintah dokter (misalnya pemberian obat) (Herdman & Kaitsuru,
2018).
Herdman dan Kamitsuru (2018) lebih lanjut mengatakan bahwa
diagnosis keperawatan dikembangkan berdasarkan data yang
diperoleh selama penilaian keperawatan. Diagnosis keperawatan
berbasis masalah menyajikan respons masalah yang muncul pada saat
penilaian. Diagnosis resiko mewakili kerentanan terhadap masalah
potensial, dan diagnosis promosi kesehatan mengidentifikasi bidang-
bidang yang dapat digunakan untuk meingkatkan kesehatan.
Sedangkan diagnosis medis untuk mengindentifikasi gangguan,
diagnosis keperawatan mengintegrasikan keterlibatan pasien, jika
memungkinkan, di seluruh proses. NANDA International (NANDA-I)
 11

adalah badan professional yang mengembangkan, meneliti dan

menyempurnakan taksonom resi diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan pada pasien dengan stroke iskemik
menurut NANDA International Nursing Diagnosis and Classification
2018-2020 adalah sebagai berikut :
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
c. Gangguan komunikasi verbal
d. Gangguan menelan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatan
Rencana tindakan keperawatann pasien dengan stroke iskemik
berdasarkan pada Nursing Outcomes Classification (NOC) dalam
Moorhead, Johnson, Maas dan Swanson (2018) dan Nursing
Intervention Classification (NIC) dalam Butcher, Bulechek,
Dochterman dan Wagner (2018) sebagai berikut :
a. Gangguan mobilitas fisik
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tekanan darah
keperawatan selama 3x8 jam sebelum dan sesudah
diharapkan gangguan mobilitas melakukan latihan
fisi kdapat tercapai dengan aktifitas dan lihat respon
kriteria hasil : pasien.
1. Klien meningkat dalam 2. Bantu pasien
aktifitas fisik menggunakan tongkat
2. Klien mengerti dari saat berjalan dan cegah
tujuan peningkatan terjadinya cedera.
mobilitas. 3. Kaji kemampuan pasien
3. Mampu memperagakan dalam mobilisasi
alat bantu untuk 4. Latih pasien dalam
 12

mobilitas.. pemenuhan ADLs

4. Memverbalisasi 5. Dampingi dan bantu
perasaan dalam pasien dalam mobilisasi
meingkatkan kekuatan ADLs.
dan kemampuan.

b. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tekanan
keperawatan selama 3x8 jam dperfusi cerebral.
diharapkan suplai aliran darah ke 2. Monitor intake dan
otak lancar dapat teratasi dengan output cairan.
kriteria hasil : 3. Posisikan pasien pada
1. Mendemonstrasikan stasus posisi semi fowler
sirkulasi yang ditandai 4. Bersihkan jalan nafas
dengan systole dan diastole dari secret
dalam rentang normal. 5. Pertahankan jalan
2. Mendemonstrasikan nafas agar tetap
kemmapuan kognitif yang efektif
ditandai dengan : 6. Berikan oksigen
a. Berkomunikasi dengan sesuai indikasi dan
jelas sesuai instruksi.
kemampuan
b. Menunjukkan
kemampuan
konsentrasi dan
orientasi.
c. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik
 13

dan tidak ada Gerakan

involunter.

c. Gangguan komunikasi verbal

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan 1. Berdiri atau duduk
keperawatan selama 3x8 jam berhadapan dengan
diharapkan masalah teratasi pasien jika sedang
dengan kriteria hasil : berbicara.
1. Pengolahan informasi 2. Gunakan kartu baca
klien mampu untuk kertas, pensil, Bahasa
memperoleh, menatur tubuh, gambar, kosakata
dan menggunakan bahasa asing, computer
informasi. dan lain-lain untuk
2. Komunikasi efektif memfasilitasi komunikasi
(kesulitan bicara) dua arah.
ekspresi verba atau non 3. Latihan reflek muntah.
verbal yang bermakna.

d. Gangguan menelan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tingkat
keperawatan selama 3x8 jam kesadaran, reflek muntah
diharapkan masalah teratasi dan batuk serta
dengan kriteria hasil : kemampuan menelan.
1. Dapat mempertahankan 2. Anjurkan keluarga untuk
makanan dalam mulut memberikan makanan
2. Kemampuan menelan dalam jumlah kecil
adekuat 3. Kolaborasi dalam
3. Kemampuan melakukan tindakan
 14

mengosongkan rongga keperawatan sesuai

mulut anjuran dokter (misalnya
pemasangan NGT) bila
perlu.

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi
keperawatan selama 3x8jam tentang kebutuhan
diharapkan masalah dapat nutrisi.
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan keluarga untuk
1. Adanya peningkatan memberikan atau
BB sesuai dengan menyulangi pasien dalam
tujuan. porsi sedikit namun
2. BB ideal sesuai dengan sering
TB. 3. Lakukan oral hygine bila
3. Tidak terjadi diperlukan
penurunan BB yang 4. Pantau BB pasiensetiap
bearti. hari
5. Berikan suasana yang
nyaman saat sedang
makan.

2.3 Tabel Rencana Keperawatan

4. Implementasi
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan kegiatatan dalam pelaksanaan juga meliputi
pengumpulan data berkelanjutan mengobservasi respon klien selama dan
sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru.
Ada beberapa ketrampilan yang dibutuhkan dalam hal ini, pertama,
ketrampilan kognitif. Ketrampilan kognitif mencakup pengetahuan
 15

keperawatan yang menyeluruh. Perawata harus mengetahui alas an untuk

setiap intervensi terapeutik, memahami respon fisiologis dan psikologis
normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran
dan pemulangan klien dan mengenali askep – askep promotif kesehatan
klien dan kebutuhan penyakit.
Kedua, keterampilan interpersonal. Keterampilan interpersonal
penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. Perawat harus
berkomunikasi dengan jelas pada klien keluarganya dan anggota tim
perawat kesehatan lainnya.
Ketiga, keterampilan psikomotor mencakup kebutuhan langsung
terhadap perawatan kepala klien, seperti memberikan suntikan, melakukan
penghisapan lender, mengatur posisi, membantu klien memenuhi
kebutuhan aktifitas sehari – hari dan lain – lain.(Rohma dan Wahid, 2009).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan klien. perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, pathofisiologi dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian
ulang. (Lismidar, 1990 dalam Padilah, 2012).