IDENTITAS

1. Nama : Ny. -
2. Umur : 67 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa : -
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan no. telp: -
11. Penanggung jawab : -

I. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan mual,muntah sejak 4 hari sbelum masuk rumah sakit,tidak
ada nafsu makan,demam,terdapat luka pada kaki kiri,badan terasa lemas,pasien mengeluh
nyeri pada luka di kaki kiri 8 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
bertambah jika sedang dilakukan ganti balut, skala nyeri 5-6, sifat nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
3. Lamanya keluhan
Mual muntah selama 4 hari,
Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
bertambah jika sedang dilakukan ganti balut, skala nyeri 5-6, sifat nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
4. Faktor yang Memperberat
- Sekala nyeri pada kaki kiri 5-6, sifatnya seperti ditusuk-tusuk

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Tidak terkaji
6. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan DM (+) sejak 9 tahun SMRS dan kontrol ke dokter setiap bulan dengan
minum metformin. Sedangkan untuk control gula darah hanya saat klien mengunjungi
Puskesmas dan hasil kadar gula darah tidak dicatat oleh klien. Empat bulan sebelum masuk
rumah sakit kaki kanan pernah luka dan dirawat 1 minggu untuk perawatan lukanya dan
sembuh. Hipertensi (+) sejak lebih dari 10 tahun SMRS dan berobat hanya bila ada keluhan.

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

Tidak terkaji

8. Riwayat kesehatan keluarga :

dalam keluarga klien DM (-), HT (-).RR= 20 x/mnt, Konjungtiva anemis, tidak ada sianosis,
TD 120/70 mmHg, Nadi 86 x/m, pulsasi kuat. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal
dan regular, mur mur tidak ada, gallop tidak ada, Sirkulasi pada daerah luka didapat
 pemeriksaan ABI kanan 1 kiri 0,9, edema grade 1 pada daerah sekitar luka, sensasi baik,
pusasi nadi dorsalis pedis regular denyutan kuat, pembengkakan ujung-ujung jari (-) akral
hangat dan warna ujung-ujung jari tidak pucat capillary refill time (CRT) 3 detik.
9. Susunan keluarga (genogram) :

Tidak terkaji

10. Riwayat alergi :

Tidak terkaji

Diagnosa keperawatan :

II. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Tidak Terkaji Frekuensi : Tidak Terkaji
Jenis : Tidak Terkaji Jenis : Tidak Terkaji
Porsi : Tidak Terkaji Porsi : diet 1700 kalori,
Pantangan : Tidak Terkaji Protein 1,5 gr/kg
Makanan disukai : Tidak Terkaji Diit khusus : Tidak Terkaji

Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( * ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( * ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( * ) tidak ( ) ya
NG tube : ( * ) tidak ( ) ya

2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Tidak Terkaji Frekuensi : Tidak Terkaji
Jenis : Tidak Terkaji Jenis : Tidak Terkaji
Jumlah : Tidak Terkaji Jumlah : Tidak Terkaji
Pantangan : Tidak Terkaji
Minuman disukai : Tidak Terkaji

Diagnosa keperawatan : -

III. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Frekuensi : Tidak Terkaji
Frekuensi : Tidak Terkaji Konsistensi : Tidak Terkaji
Konsistensi : Tidak Terkaji Warna : Tidak Terkaji
Warna : Tidak Terkaji ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Di rumah sakit
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( * ) tidak ( ) ya
2. Buang air kecil
 Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Tidak Terkaji Frekuensi : Tidak Terkaji
Jumlah : Tidak Terkaji Jumlah : Tidak Terkaji
Warna : Tidak Terkaji Warna : Tidak Terkaji
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen ( * ) tidak ada
Kateter : ( *) tidak ( ) ya

Diagnosa keperawatan :

IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri

Tidak Terkaji

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : Tidak Terkaji Mandi : Tidak Terkaji
Gosok gigi : Tidak Terkaji Gosok gigi : Tidak Terkaji
Keramas : Tidak Terkaji Keramas : Tidak Terkaji
Potong kuku : Tidak Terkaji Potong kuku : Tidak Terkaji
3. Aktivitas sehari-hari

Tidak Terkaji

4. Rekreasi

Tidak Terkaji

5. Olahraga : ( * ) tidak ( ) ya
 Diagnosa keperawatan :

V. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Waktu tidur :
Jumlah jam tidur : 7-8 jam Jumlah jam tidur : 6 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia (*) Lainnya, letih, penat, nyeri pada pacemaker
Diagnosa keperawatan :
- Insomnia

VI. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : (*) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( * ) lainnya, Dayak-Banjar
Kemampuan membaca : (*) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : (*) sesuai ( ) tidak,....................................................................
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak (*) ya

Diagnosa keperawatan :