YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

(YAYASAN MATAULI)
SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN
Jl. Ki Hajar Dewantara, No. 01, Pandan, Tapanuli Tengah
website : www.sman1-matauli.sch.id - email : matauli@sman1-matauli.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

No. Pendaftaran : 9889758500000643

Tempat Ujian : SMAN 1 MATAULI PANDAN
Status : Sudah Verifikasi

I. Data Pribadi Calon peserta Didik :

Nama Lengkap : FARIQAL AZKA
NISN : 0057471897
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 27 June 2005
Agama : Islam
Alamat : Jalan Siatas Barita No.139 Kelurahan Tomuan Kecamatan Siantar
Timur

Kota/Kab. : Kota Pematangsiantar, Provinsi : Sumatera Utara

Nomor HP : 08126414114
Pihak yang dihubungi : Ayah
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 48 Kg
Cita-cita : Akademi TNI/POLRI
II. Data Pendidikan Sebelumnya :
Asal Sekolah : SMP Negeri 4 Pematangsiantar
Alamat : Jalan Kartini No.4 Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar
Sumatera Utara

NPSN : 10211772
Status Sekolah : Negeri
III. Data Orangtua Ayah :
Nama : KHAIRIL ANWAR UZIR
Alamat : Jalan Siatas Barita No.139 Kelurahan Tomuan Kecamatan Siantar
Timur Kota Pematangsiantar SUMUT

Masih Hidup : Ya
Pekerjaan : PNS Nomor HP : 08126414114
Penghasilan : 4.293.400
IV. Data Orangtua Ibu :
Nama : DANINGSIH SETIASIH
Alamat : Jalan Siatas Barita No.139 Kelurahan Tomuan Kecamatan Siantar
Timur Kota Pematangsiantar SUMUT

Masih Hidup : Ya
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA Nomor HP : 081376812732
Penghasilan : 0
Dicetak : 10/02/2020 17:13:10 - Formulir PPDB SMAN 1 Plus MATAULI Hal : 1/3
V. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik :
NILAI RAPOR SEMESTER
MATA PELAJARAN
I II III IV V VI
Bahasa Indonesia 92 83 86 77 75
Bahasa Inggris 80 81 79 84 79
Matematika 85 90 81 73 74
IPA 95 96 85 86 74
IPS 94 76 84 77 81

VI. Data Prestasi di SMP/MTs :

CABANG YANG DILOMBAKAN TINGKAT PERINGKAT
- -- pilih -- -- pilih --
- -- pilih -- -- pilih --
- -- pilih -- -- pilih --

VII. Pernyataan Calon Peserta Didik

Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa :
1. Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 (Plus)
MATAULI Pandan dan tinggal di Asrama Siswa (unggulan A) sampai tamat serta mematuhi
segala peraturan yang ditetapkan oleh Yayasan MATAULI.
2. Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila sebelum
tamat pendidikan saya mengundurkan diri dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan.

....................., ........................... 2020

______________________________
Nama : ................................................

Data Pendukung
1. Jumlah Bantuan Pengadaan Sarana Prasarana : Rp. 5000000 Selama Studi
2. Jumlah Bantuan Peningkatan Mutu Pendidikan : Rp. 100000 Per Bulan
Keterangan : Data lainnya seperti : Surat Narkoba, Surat Sehat dan dinyatakan dapat mengikuti
tes samapta, Surat Bantuan Sapra dan Surat Bantuan Mutu Pendidikan, dan dokumen lainnya
sesuai dengan persyaratan yang telah di tentukan oleh panitia, wajib dikumpulkan kepada panitia
pada saat tes akademik.

Dicetak : 10/02/2020 17:13:10 - Formulir PPDB SMAN 1 Plus MATAULI Hal : 2/3
VIII. Pernyataan Orangtua/Wali
Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa :
1. Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMA Negeri 1 (Plus)
MATAULI Pandan (unggulan A) dan tinggal di Asrama Siswa sampai dengan tamat.
2. Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila saya
mengingkari pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMA
Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan.
Menyerahkan kepada Kepala Asrama Siswa SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan untuk
mengambil kebijaksanaan yang perlu apabila karena sesuatu hal yang tidak dapat dihindari dan atas
keputusan Dokter yang merawatnya untuk menjalani operasi demi kesehatannya.

Tanda Tangan Tanda Tangan

Orang Tua Laki-laki/Wali Orang Tua Perempuan

______________________ ________________________
Nama : ................................ Nama : ....................................

IX. Pernyataan Kepala Sekolah SMP/MTs

Saya selaku kepala ...................................................... menyatakan bahwa :
1. Calon siswa tersebut di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya
pimpin.
2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan kemasyarakatan calon siswa adalah benar.
3. Bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum apabila pernyataan saya ini ternyata
palsu.

....................., ........................... 2020

______________________________
Nama : ................................................

Dicetak : 10/02/2020 17:13:10 - Formulir PPDB SMAN 1 Plus MATAULI Hal : 3/3