SURAT PERNYATAAN

036/UMRAH/MWA/II/2020

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kemenag Jakarta Barat
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : H. USMAN
Jabatan : Direktur Utama PT. MULIA WISATA ABADI
No. KTP : 3275060209910017
Alamat : JL. Raya Pondok Gede Ruko Pondok Gede Indah No. 18 E, Kel. Lubang Buaya,
Kec. Cipayung Jakarta Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURLATIPAH
No.KTP : 3175106504810008
T/T/L : Jakarta, 25-04-1981
Jenis Kel : Perempuan
Alamat : Jl. Mini III, RT 004/003, Kel Bambu Apus, Kec Cipayung,
Jakarta Timur, Prov DKI Jakarta

Adalah benar peserta atau Jamaah PT. Mulia Wisata Abadi, dengan izin travel berdasarkan surat
keputusan menteri Agama RI No. 557 tahun 2017, yang akan melaksanakan ibadah umrah pada
bulan Maret 2020.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terim kasih.

Wassalamualaikum wr. Wb.

Jakarta, 11 Februari 2020

PT. MULIA WISATA ABADI

H. Usman
Direktur Utama