3.

1 Visum et Repertum
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/20/VI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Gayamsari melalui suratnya tanggal 27 Juni
2018 Nomor Polisi R/23/VER/V/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Rizal Gunawan,
pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP. 65080624 dan diterima tanggal 27 Juni 2018 pukul
10.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Anang sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 27 Juni 2018 pukul 23.40 WIB, di
IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, telah memeriksa dan merawat seorang perempuan,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Ny Yuniana, 27 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan tidak bekerja, alamat Jalan
Penggaron kidul RT 002 RW 005, Kelurahan Penggaron kidul, Kecamatan Pedurungan, Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah
mengalami penganiayaan yang terjadi pada hari Rabu, 27 Juni 2018 pada pukul 23.40 WIB.------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh enam tahun.------------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus lima puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh dua kilogram.------------------------------------------------------------
 e. Warna kulit : kuning langsat.--------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam kecoklatan, lurus, panjang.-----------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh koma delapan kilogram
per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas
Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna biru tua, merek “3 SECOND”,ukuran
“S”, terdapat tulisan “GLI AZZURI 3 SCND” dan gambar garis warna merah dan
hijau pada bagian depan.---------------------------------------------------------------------------
 Sebuah jaket kulit lengan panjang, bahan kulit sintetis warna hitam, merek “J-REP
SEXY”, ukuran “M/L” terdapat dua saku dibagian depan.-----------------------------------
 Sebuah rok pendek, bahan brokat, warna hitam, merek “CONNEXION”, ukuran “M”.-
 Sepasang sepatu, bahan kulit sintetis, warna coklat keemasan, merek “NEVADA”,
ukuran “37”.-----------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang anting, bahan logam,warna emas, dengan liontin berbentuk bulat disertai
permata dibagian pinggirnya.----------------------------------------------------------------
 Sebuah kalung, bahan logam, warna emas, dengan dua buah liontin berbentuk
bunga.-------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Sebuah gelang, bahan logam, warna emas, bentuk persegi panjang dan permata
diatasnya.---------------------------------------------------------------------------------------
-
B. KeadaanUmum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh dua kali per menit.--------------------------------------------------
 c. Pernafasan : dua puluh kali per menit.---------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh lima per sembilan puluh milimeter air raksa.--------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma dua derajat celsius.------------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut :tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Wajah : -------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat dua buah luka memar pada dahi sebelah kiri, dengan bentuk tidak teratur.
Luka pertama lima sentimeter diatas garis yang melalui kedua mata dan tujuh
sentimeter dari garis tengah tubuh. Luka kedua tujuh sentimeter diatas garis yang
melalui kedua mata dan tujuh sentimeter dari garis tengah tubuh. Ukuran luka
pertama panjang satu sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter dan ukuran luka
kedua panjang nol koma empat sentimeter lebar nol koma dua sentimeter. Luka
pertama berwarna kemerahan dan berbatas tidak tegas, luka kedua berwarna
kemerahan dan batas tidak tegas. .----------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
g. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : warna hitam.--------------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : warna
hitam.--------------------------------------------------------------------------
 - Kelopak mata :
----------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka terbuka pada kelopak mata kiri, bentuk tdak teratur. Ukuran
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter dengan tepi
tidak rata, sudut lancip, tidak ada jembatan jaringan, disekitar luka terdapat memar
dan bengkak.
-------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata kiri, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang emat koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tidak tegas,
berwrna biru keunguan
-------------------------------------------------------------------------

o Selaput kelopak mata :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------

o Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
o Selaput bening mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
o Manik mata : Bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.-------------
o Pelangi mata : Warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.---------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
-
- Bibir : Terdapat sebuah luka lecet pada bibir luar bagian bawah, bentuk tidak
beraturan, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter, batas tidak tegas, permukaan kasar berwarna merah kehitaman.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------

o Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

o Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
 o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
o Rahang atas : -----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.------
 Kiri : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.---------
o Rahang bawah : --------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.------
 Kiri : jumlah gigi tujuh, gigi geraham dua tidak ada, gigi geraham ketiga
sudah tumbuh.-----------------------------------------------------------------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
5. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
o Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
o Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
o Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
o Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
o Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
o Tulang Anggota Gerak : tidak ada kekerasan.-----------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :------------------------------------------------
Pada fakta – fakta diatas tidak di lakukan pemeriksaan penunjang.-------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, sadar penuh, umur antara dua puluh lima tahun
sampai empat puluh tahun,warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka lecet dan luka memar pada lengan kiri, luka lecet dan luka memar
pada tungkai bawah kiri. Luka tersebut tidak mengakibatkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan dan/atau pencarian. Luka tersebut diharapkanakan sembuh sempurna dalam
waktu dua minggu.---------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.------------------------------------------------------------------

Semarang, juli 2018

Dokter yang Memeriksa,

dr. Maulana