BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDINESIA MAJU (STIKIM)
 A. Capaian Target Kompetensi Keterampilan
PARAF
No PENCAPAIAN KETERANGAN WAKTU
PERAWAT
Perawatan bayi 1.
1 BBLR/Prematur dalam 2.
incubator 3.
1.
2 Water Tapid Sponge 2.
3.
1.
3 Memberikan Imunisasi Dasar 2.
3.
1.
4 Pengkajian Pertumbuhan (BB, 2.
Tinggi badan, Lingkar Kepala,
3.
Lila)
1.
Pengkajian Perkembangan
5 2.
(KPSP)
3.
1.
6 Pendidikan kesehatan 2.

3.

1.
7 Memasang NGT 2.
3.
1.
Memberikan makan melalui
8 2.
NGT/OGT
3.
1.
9 Memasang Infus 2.
3.

16
Program Studi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM)
2019/2020)
 1.
Melakukan penghisapan 2.
10
secret menggunakan Suction 3.
1.
11 Memberikan terapi oksigen 2.
3.
1.
12 Memasang Restrain 2.
3.
1.
Melakukan Terapi Inhalasi 2.
13
Dengan Nebulizer 3.
1.
14 Melakukan Bilas Kolon 2.
3.
1.
2.
15 Perawatan kolostomi 3.
1.
16 Kateterisasi 2.
3.
1.
Medikasi Oral 2.
17 Injeksi: IM/IV/IC/SC dan 3.
penghitungan dosis 4.
5.
1.
2.
Pengumpulan spesimen 3.
18
(urin/darah/feses) 4.
5.
 1.
19 Memandikan Bayi 2.
3.
1.
20 Oral Higiene 2.
3.
1.
Perawatan bayi 2.
21
Hiperbilirubin 3.
1.
22 Pengukuran tanda-tanda vital 2.
3.
1.
23 Penghitungan balance cairan 2.
3.
1.
24 Perawatan luka 2.
3.
Melakukan tindakan 1.
25 rempelid pada anak dengan 2.
Suspect DHF 3.
1.
26 Persiapan Pungsi Lumbal 2.
3.
1.
27 Melakukan Fisioterapi Dada 2.
3.
1.
2.
28 Memberikan Tranfusi darah
3.
 Memberikan Terapi Bermain 1.
29 saat sedang melakukan 2.
tindakan 3.
1.
30 Memasang Schoorsten 2.
3.
1.
Penghitungan Kebutuhan 2.
31
Cairan 3.
1.
Penghitungan Status Nitrisi 2.
32
ABCD 3.

Ket:

L : Observasi/melihat
B: Membantu/dibantu
M: Melakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An./By ……………
DENGAN GANGUAN SISTEM …………………… : …………………. DI RUANG ………………….
RS …………………………….

Nama :
NIM :

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

2020

PROGRAM STUDI NERS Page 23

STIKIM
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : …………………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………

3. Jenis kelamin : …………………………………………………………

4. A g a m a : …………………………………………………………

5. Pendidikan : …………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………

7. Tgl masuk : ...................................... (jam............)

8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………

9. Diagnosis medik : …………………………………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : …………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………

d. Pekerjaan : ………………………………………………………

e. A g a m a : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………
 2. Ibu

a. N a m a : ………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………

d. Pekerjaan : ……………………………………………………

e. Agama : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal care
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Natal care
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Post natal
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Pernah Di Operasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Masih dalam Pengobatan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
 3. Genogram

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
 Berguling.........................bulan
 Duduk...............................bulan
  Merangkak...................................bulan
 Berdiri.............................tahun
 Berjalan...........................tahun
 Senyum kepada orang lain pertama kali.........................tahun
 Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
 Berpakaian tanpa bantuan : …………

II. Riwayat Nutrisi

 Pemberian ASI :
………………………………………………………….
 Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Jumlah pemberian :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Cara pemberian :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS Page 29

STIKIM
  Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

III.Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : ................................................
2. Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
3. Lingkungan Rumah : ...............................................

4. Riwayat Spiritual
a) Support sistem dalam keluarga : ................................................
b) Kegiatan keagamaan : ................................................

IV. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
................................................................
................................................................
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
................................................
 Perasaan orang tua saat ini :
................................................................................
 Orang tua selalu berkunjung ke RS :
 ....................................................................

PROGRAM STUDI NERS Page 30

STIKIM
 Yang akan tinggal dengan anak : ..........................................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
V. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………............................................................
………………………………………………............................................................
………………………………………………............................................................
………………………………………………............................................................
………………………………………………............................................................
b. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
a. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS Page 30

STIKIM
III. Sistem Persyarafan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IV. Sistem Perkemihan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V. Sistem Pencernaan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………

VI. Sistem Muskuloskeletal

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VII. Sistem Endokrin

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VIII. Sistem sensori persepsi/Pengideraan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IX. Sistem integument

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

X. Sistem imun dan hematologi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XI. Sistem Reproduksi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
XII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Oksigenisasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Progam Terapi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ANALISIS DATA

Nama Klien :

Ruang :

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

DP (NOC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS Page 39

STIKIM
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Evalusi TTD

DP

S:

A:

P:

PROGRAM STUDI NERS Page 40

STIKIM
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. DATA BAYI

Nama bayi :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir/usia :

B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score :
2. Usia gestasi :
3. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( )
b. DJJ Abnormal ( )
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat ( )
d. Ketuban pecah dini ( )
C. RIWAYAT IBU
 Usia  Gravida  Partus Abortus

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

Umur : ................................................. Hari .......................... Jam.......................................

Berat Badangr Pergerakan O Aktif

Panjang Badancm O Kurang
Suhu°c
Lingkar kepalacm Dada O Asimetris O Retraksi
Lingkar dadacm
Lingkar perutcm
Jantung dan paru-paru

PROGRAM STUDI NERS Page 41

STIKIM
 KEPALA Bunyi napas.......................................
Bentuk...................................O Bulat Pernafasan....................................x/menit
O Lain-lain Denyut jantung.............................x/menit
Kepala....................................O molding
O kaput Suhu
Ubun-ubun : Besar : ............................. Lingkungan Penghangat Radian O Pengatur
Kecil : ............................. suhu
Sutura : ............................ O
Inkubator
Mata Posisi : ............................. O Suhu kamar
O Kotoran O
O Perdarahan Boks Terbuka

Telinga Posisi : ............................... Perut O Lembek

Bentuk : ............................. O Kembung
O lubang telinga O Benjolan
O keluaran Bising usus.................x/menit
Lanugo : .....................................................
Mulut O Simetris Vernix : .....................................................
O Palatum Mole Mekonium :................................................
O Palatum durum
PUNGGUNG
Hidung O Lubang hidung Keadaan punggung O Asimetris
O Keluaran O pilonidal dimple
O Pernafasan cuping
Hidung Fleksibilitas
Tul. Punggung O kelainan..............
Leher O Pergerakan leher

TUBUH
Warna kulit O Pink GENITALIA
O Pucat Laki-laki O Hypospadius
O Sianosis O Epispadius
O Kuning
Testis..........................................................

Perempuan
Labia minor O Menonjol
O Tertutup labia Mayor
O Keluaran

Anus...........................................................

PROGRAM STUDI NERS Page 42

STIKIM
 EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan O Normal
Jari kaki O Kelainan O Normal

Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha

Nadi Brachial .........................

Femoral .........................

Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................
Tangan............................... KESIMPULAN

STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Moro
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)

PROGRAM STUDI NERS Page 43

STIKIM
Ballard
Score

Hasil penilaian:.................................................................................
E. DATA IBU

Nama ibu : Nama ayah :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

F. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan / dokter :
3. Pendkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu hamil :
12. Kehamilan direncanakan / tidak :
13. Pendidikan :

G. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

H. RIWAYATPERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian:
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada / tidak mekonium :
I. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) :
4. Analisis Gas Darah :

J. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar ( )
3. Tempat melahirkan :
4. Anestesi yang didapat :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
7. Presentasi: distosia bahu ( ) compound ( )

K. RIWAYATPOST NATAL
1. Usaha nafasdengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( ) Apgar score
2. Menit pertama ( ) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : menit
4.Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
7.Respon fisiologis atau perilaku yang
bermakna:
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )
 ANALISIS DATA

Nama Klien :

Ruang :

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

DP (NOC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS Page 50

STIKIM
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Evalusi TTD

DP

PROGRAM STUDI NERS Page 51

STIKIM
 FORMAT RESUME NEONATUS

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
L. DATA BAYI

Nama bayi :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir/usia :

M. RIWAYAT BAYI
4. Apgar Score :
5. Usia gestasi :
6. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( )
b. DJJ Abnormal ( )
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat ( )
d. Ketuban pecah dini ( )
N. RIWAYAT IBU

O. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

PROGRAM STUDI NERS Page 52

STIKIM
P. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

Q. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

R. RIWAYAT KELAHIRAN

S. RIWAYAT POST NATAL

 ANALISIS DATA

Nama Klien :

Ruang :

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

DP (NOC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS Page 57

STIKIM
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. Evalusi TTD

DP

S:

A:

P:

PROGRAM STUDI NERS Page 58

STIKIM
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th..........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

PROGRAM STUDI NERS Page 59

STIKIM
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
..............................................................................
b. Riwayat Kesehatan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
c. Pengkajian kebutuhan dasar
1. Kebutuhan oksigen
……………………………………………………………
2. Kebutuhan nutrisi
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Kebutuhan istirahat
…………………………………………………………….
4. Kebutuhan personal higiene
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 5. Kebutuhan eliminasi
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
6. Aktivitas bermain
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Saraf
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
2) Sistem Kardiovaskuler
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
3) Sistem Penginderaan
a) Penglihatan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
b) Pendengaran
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
c) Pengecapan dan penciuman
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
d) Perabaan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
4)   Sistem Pernafasan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
5) Sistem Endokrin
................................................................................................
................................................................................................
6) Sistem Pencernaan
a) Mulut dan Kerongkongan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
b) Abdomen
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
7)   Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstermitas Atas
................................................................................................
................................................................................................
b) Ekstremitas Bawah
................................................................................................
................................................................................................
c)    Kekuatan otot
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
8) Sistem Perkemihan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
 9) Sistem Integumen
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
10) Sistem Reproduksi
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
e. Pemeriksaan Penunjang
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
 ANALISIS DATA

Nama Klien :

Ruang :

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
… 2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
… 3.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

(NOC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS Page 64

STIKIM
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :

Ruang :

Tgl/Jam No. DP Evalusi TTD

PROGRAM STUDI NERS Page

STIKIM 65
PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 66
PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 67
PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 68
PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 69
 FORMAT LAPORAN KUSIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th.........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosis Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
PROGRAM STUDI NERS Page 70
STIKIM
B. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pesonal sosial/kemandirian
begaul Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

2. Motorik Halus
Contoh:
Pengauh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan
memainkan benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

3. Bahasa
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata dengan
baik walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

4. Motorik Kasar
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini merupakan anak yang cukup
aktif dan lincah dalam mengikuti kegiatan permainan yang diadakan namun masih
belajar untuk berdiri sendiri.
 C. PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK:.......................................................(BULAN)

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial contoh: Contoh:
Anak dapat mengambil makannan sendiri Anak dalam batas normal dan
Anak dapat menggosok gigi sendiri tidak mengalami keterlambatan
Anak dapat bermain ular tangga/kartu dalam perkembangan personal
sosial.
Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar
 PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS BERMAIN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F. Deskripsi permainan
G. Jenis permainan
H. Alat permainan
I. Strategi pelaksanaan bermain
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain
3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat (GAMBAR POSISI)

K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi
O. Daftar Pustaka
 LAPORAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori dan Aplikasi saat TAB
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F. Deskripsi permainan saat di aplikasinya
G. Jenis permainan adakah modifikasi
H. Alat permainan adakah modifikasi
I. Strategi pelaksanaan bermain sesuai rencana?
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain
3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat
K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi
O. Daftar Pustaka
 TINJAUAN JURNAL
JUDUL

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kelompok
Nama NPM

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 FORMAT LAPORAN TINJAUAN JURNAL

Kata Pengantar
Daftar Isi
Tinjauan Jurnal
Judul Jurnal
Penulis
Nama Jurnal
Tahun
Volume
Nomor
Halaman
Abstrak
Latar Belakang
Metode Penelitian
Pembahasan
Simpulan
Rekomendasi
Saran Bagi Rumah Sakit
Referensi
Lampiran Jurnal
 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
(PROFESIONALITAS INDIVIDU)

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan setiap
berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi dan
Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktik selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu Praktik dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan) secara
maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan timkesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data, hasil
tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalambertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalamanalisis masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisis terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100% diantara
diantara sub komponen. diantara sub komponen diantara sub komponen sub komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan Pendahuluan 20
a. Konsep Terkait(25%)
 Pengertian
 Diagnosis Keperawatan
 Patofisiolagi
 Penatalaksanaan Medis
 Askep
 Daftar Pustaka
b. Rencana Perawatan (15%)
 Diagnosis Keperawatan
 Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
 Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan pendahulauan 20
(15%)
3 Penyampaian hasil dari askep yang 20
telah dilakukan (15%)
4 Pemberian masukan (20%) 20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap hal
yang didiskusikan)
5 Pemberian respon (10%) 20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

diantara sub diantara sub diantara sub 100%diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI NERS Page 78

STIKIM
 PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :

NILAI
NO KOMPONEN
(0-4)
PENILAIAN
1 Pengetahuan
Mampu menjelasakan kasus secara teori
Mampu menjelaskan patway gejala yang muncul pada pasien
Mampu menjelaskan pengangkatan diagnose keperawatan pada pasien
Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan
2 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
3 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
4 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
5 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
6 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
7 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
8 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
 a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor

Nilai = Jumlah Skor X 100 .

Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang dari 2 = melakukan 26-50 3 = melakukan 51- 4 = melakukan lebih
25% dari sub komponen % dari sub komponen 75% dari sub dari 76% dari sub
komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai
………………………………………………………………………………..
(……………………..………)
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NIL Bobot
NO ASPEK YANG BOBOT AI X
DINILAI
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilanpengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS
1. Ketepatanmengelompokkan data 3
2. Ketepatanrumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatanpenyusunanprioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatantujuandan criteria hasil 3
3. Relevansirencanatindakandengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuanmengelolapelaksanaantindakan 3
2. Kemampuankolaborasidengantimkesehatan 2
3. Kemampuanmelibatkanperansertaklien&Keluarga 2
4. Mendokumentasikantindakandenganbenar 2
E. EVALUASI
1. Kualitasisiperkembanganklien
a. Subyektif, obyektifsesuai criteria hasil 2
b. Ketajamananalisisevaluasi 2
c. Tindaklanjutdanmodifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilankliensetelahdirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTA 50
L
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS(Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………………………

KOMPONEN U/
1 2 3 4
PENILAIAN C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada
Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan
aman kepada pasien *)
5. Kemampuan teknik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Teknik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya
dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien

PROGRAM STUDI NERS Page 82

STIKIM
 b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11.Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi –
terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 3 = melakukan 51- 75 % dari 4 = melakukan lebih dari U/C : unable to comment/
25% dari sub komponen 26- 50 % dari sub komponen 76% dari sub komponen not observed
sub komponen

Mahasiswa Penilai,

(………………………………….)

(………………………………….)
 FORMAT PENILAIAN MTBS

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………………………

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Variasi dalam klasifikasi 20
2 Ketepatan dalam melakukan 20
klasifikasi
3 Ketepatan dalam menentukan dan 20
melakukan tindakan
4 Keterampilan melakukan 20
pendidikan kesehatan
5 Menggunakan komunikasi 20
terapeutik (atraumatik care)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS BERMAIN

Nama Kelompok : ………………………… Hari/ tanggal :

……………………
…
Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus :
……………………
…

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Persiapan
a. Pre Planning/Proposal 25
1. Kesesuaian Latar Belakang
2. Ketepatan Menentukan
Tujuan
3. Penulisan Sesuai Format
4. Kekinian Sumber Referensi
5. Kesesuaian Isi Proposal
Dengan Refrerensi
b. Pasien
1. Mengidentifikasi
Karakteristik Klien
2. Persiapan Alat 25
3. Setting Tempat
4. Persiapan Klien Dan
Anggota Keluarga
5. Struktur Tim Terapis
2 Proses Pelaksanaan 50
1. Pembukaan
2. Kegiatan Terapi Aktifitas
Bermain
3. Keaktifan TIM
4. Diskusi Dan Evaluasi
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Kelompok, Penilai,

PROGRAM STUDI NERS Page 85

STIKIM
 (……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI NERS Page 86

STIKIM
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI TINJAUAN JURNAL

Nama Kelompok : ………………………… Hari/ tanggal :

……………………
…
Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus :
……………………
…

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Persiapan 30%
a. Kesesuaian Jurnal dg RS
b. Konsultasi pembimbing

2 Presentasi 70%
a. Materi presentasi
b. Cara Penyajian
c. Minat Audience
d. Diskusi interaktive

Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,
1.
2.
3.
4.. (……………………..)
5.
6.
7.
8.
 FORM
PENILAIAN
LAPORAN
KASUS
Nama : ……………………………. NIM : …………………………….
No.
Tempat Komponen
: …………………………… StandarNilai
Ke- : 1 / 2 / 3Nilai
/ 4 / 5 / 6 / 7 / 8 Keterangan
/
1. PengumpulanLaporan

Mengumpulkan tepat waktu. 30

Terlambat dengan alasan yang jelas dan 25

kurang dari 1 minggu

Terlambat1 – 2 minggu 20

Terlambat 3 – 4 minggu. 10

Terlambat lebih dari 4 minggu 5

2 Pemenuhan KomponenLaporan

Memenuhi criteria komponen 75-100 % 20

Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 % 15

Memenuhi criteria komponen 25-49,9 % 10

Memenuhi criteria kompone< 25 % 5

3 Literatur

Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10

Sumber ada buku terkait 5

Sumber tidak jelas 0

4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20

5 Originalitas Mak 20

JumlahNilai

Penilai

(....................................

PROGRAM STUDI NERS Page 87

STIKIM
)

PROGRAM STUDI NERS Page 88

STIKIM
 REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesional 2
Individu 3
4
5
6
2 Supervisi 1
2
3
4
5
6
7
8
3 Mini chek/ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Pre dan 1
PostConfrence 2
3
4
5
6
7
8

5 Tindakan -
Keperawatan
(DOPS)
6 Jurnal 1
Internasional
7 Uji Kompetensi 1
8 MTBS 5
9 KPSP 1
10 TAB 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………(.................................................)

Jakarta, 2015

Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik

(…………………………………………)

(…………………………………………) Tempat Prakatek STIKIM

 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NIL Bobot
NO ASPEK YANG BOBOT AI X
DINILAI
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 6
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 4
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 4
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 4
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTA 50
L

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan timkesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 ABSENSI JADWAL DINAS PROFESI KEPERAWATAN ANAK 2019
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Nama Mahasiswa Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm Jm
dtng plng dtng plng dtng plng dtng plng dtng plng dtng plng

Mengetahui Perawat Paraf Nama Paraf Nama Paraf Nama Paraf Nama Paraf Nama Paraf Nama
Ruangan...................

Koordinator Stase Anak

(Ns. Eka Rokhmiati,S.Kep.M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS Page

STIKIM 92
 FORMAT PENGGANTIAN
SHIF PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
NIM :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...shif............dengan alasan sakit / izin / tidak ada
keterangan dan telah mengganti pada hari ……………tanggal ……..............selama.........................hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat Jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter) Izin
mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali shif

PROGRAM STUDI NERS Page

STIKIM 93
PROGRAM STUDI NERS Page
STIKIM 93