Institut Teknologi dan Kesehatan Jakarta

FM/ITKJ/L.045
Formulir Pengambilan KHS

FORMULIR PENGAMBILAN KHS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa,

Nama :
NIM :
Program Studi :
Konsentrasi :
Semester :
Tahun Akademik :

Telah bebas dari segala urusan administrasi yang mengenai:

No Administrasi Penanggungjawab Jabatan Tanda Tangan Keterangan

.
1. Labolatorium Legenda Pramesworo Ketua
Pratama, S.S.T., MIE. Labolatorium
2. Biaya Kuliah Ani Zulfani, A.Md.
Ketua BUPK
3. Survey E- Feri Nugroho, S.ST.,M.IT.
Ketua LPM
KLAS ITKJ

Demikian formulir pengambilan KHS ini agar dapat digunakan semestinya.

Bekasi,
Kepala BAAK,

Edy Yatno Milkhan, S.Pd.

NIP. S092012120010

*note : formulir dibuat 2 rangkap, 1 diserahkan BAAK dan 1 di simpan mahasiswa