BADAN PEKERJA SENAT MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESI

Mayjen Sutoyo 02, Cawang, Jakarta Timur 13630
Telp. (021) 801 0553 Fax. (021) 809133

Jakarta, 18 Februari 2019

No. : SP/03/UKMFUTSAL/BPSM/FKUKI/II/2018
Perihal : Permohonan Surat Mahasiswa Aktif
Lampiran : ………..

Yth. dr. Louisa A. Langi, Msi, MA

Wakil Dekan III
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Di Jakarta

Dalam rangka mengikuti kompetisi ………………… bidang olahraga Futsal Putri yang akan
diselenggarakan pada ;

hari, tanggal :
waktu :
tempat :

Bersama surat ini kami memohon pembuatan surat mahasiswa aktif sebagai salah satu syarat untuk
mengikuti kompetisi ini.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua UKM, Sekertaris UKM,

Alfiona J. Lekenila Thea Arabella

Mengetahui,
Ketua BPSM FK UKI

Ivan Natanael Marianus

Tembusan :

1. Biro UKM Dept. Minat & Bakat BPSM FK UKI

2. Arsip
 BADAN PEKERJA SENAT MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESI
Mayjen Sutoyo 02, Cawang, Jakarta Timur 13630
Telp. (021) 801 0553 Fax. (021) 809133

Lampiran 1

Berikut kami lampirkan nama – nama mahasiswi yang mengikuti kompetisi ………….. ;

<bikin tabel nama & nim>