Februari 2020
1
sekitar 13 tahun.
D : Apakah teratur? Berapa lama biasaya?
P : Teratur dok, 28 hari. Paling cepat 4 hari, paling lama 7 hari.
D : Hari pertama ibu haid terakhir tanggal berapa bu?
P : Tanggal 23 April 2019 dok.
D : Maaf bu, apa pernikahan ini yang pertama? Sudah berapa lama?
P : Iya dokter ini pernikahan pertama, baru 1 tahun dok.
D : Ini anak ke berapa bu?
P : Anak pertama dok, saya belum pernah hamil sebelumnya.
D : Selama pernikahan, ibu pernah memakai KB?
P : Tidak pernah dok.
D : Bu, Pak sekarang saya periksa dulu ya, apa boleh?
P dan S : Boleh dok.
D : Silahkan ibu dulu berbaring di kasur.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 73 kg
TB : 155 cm
BMI : 30,39 kg/m2
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik (–/–)
2
Leher : pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O,
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang dada
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, wheezing (–/–), ronkhi (–/–)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, HR 82x/menit, regular, murmur (–),
gallop (–)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Lihat pemeriksaan obstetrik
Ekstremitas
Akral dingin (–), edema pretibial (–/–)
Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka
bekas SC (-)
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xiphoideus (33 cm), teraba satu
bagian besar, lunak, tidak melenting di kuadaran kanan atas
Leopold II : Kanan: teraba bagian-bagian kecil
Kiri: teraba tahanan keras berkelanjutan seperti papan
3
Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras
Leopold IV : Bagian terbawah janin 5/5
Kesan :
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xypoideus (33 cm),
memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, 5/5, His (-), DJJ =
4
P : Saya menstruasi pertama kali waktu kelas 2 SMP, usia sayawaktu itu
sekitar 13 tahun.
D : Apakah teratur? Berapa lama biasaya?
P : Teratur dok, 28 hari. Paling cepat 4 hari, paling lama 7 hari.
D : Hari pertama ibu haid terakhir tanggal berapa bu?
P : Tanggal 23 April 2019 dok.
D : Maaf bu, apa pernikahan ini yang pertama? Sudah berapa lama?
P : Iya dokter ini pernikahan pertama, baru 1 tahun dok.
D : Ini anak ke berapa bu?
P : Anak pertama dok, saya belum pernah hamil sebelumnya.
D : Selama pernikahan, ibu pernah memakai KB?
P : Tidak pernah dok.
D : Bu, Pak sekarang saya periksa dulu ya, apa boleh?
P dan S : Boleh dok.
D : Silahkan ibu dulu berbaring di kasur.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 73 kg
TB : 155 cm
BMI : 30,39 kg/m2
Status Lokalis
Kepala dan Leher
5
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik (–/–)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O,
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang dada
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, wheezing (–/–), ronkhi (–/–)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, HR 82x/menit, regular, murmur (–),
gallop (–)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Lihat pemeriksaan obstetrik
Ekstremitas
Akral dingin (–), edema pretibial (–/–)
Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka
bekas SC (-)
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xiphoideus (33 cm), teraba satu
bagian besar, lunak, tidak melenting di kuadaran kanan atas
6
Leopold II : Kanan: teraba bagian-bagian kecil
Kiri: teraba tahanan keras berkelanjutan seperti papan
Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras
Leopold IV : Bagian terbawah janin 5/5
Kesan :
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xypoideus (33 cm),
memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, 5/5, His (-), DJJ =
7
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tidak dilakukan
HASIL
Tidak dilakukan
8
STATUS PSIKIATRIKUS
Umur : 35 tahun
Alamat dan nomor telepon : Desa I Kamal, Pemulutan Barat, Kabupaten Ogan Ilir, Sumatera
Selatan; Telp.085383248271 (kakak kandung)
9
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :
Sejak kurang lebih 14 tahun yang lalu (tahun 2006) pasien dikatakan menjadi pendiam dan
lebih sering melamun. Pasien sering membanting barang barang apabila ditegur. Pasien masih
dapat mengurus diri sendiri . Menurut keluarga tidak ada peristiwa penting yang terjadi pada pasien
sebelum mengalami perubahan perilaku. Pasien tidak dibawa berobat.
Sejak kurang lebih 13 tahun yang lalu (tahun 2007) pasien dikatakan sering berbicara dan
tertawa sendiri serta sering mengamuk tanpa penyebab yang jelas. Pasien dibawa berobat ke dukun
namun tidak ada perubahan. pasien lalu dibawa ke puskesmas dan disarankan berobat ke RS Ernaldi
bahar oleh namun keluarga menolak karena alasan biaya.
Sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu (tahun 2010) pasien dikatakan tidak mau bicara dan
sering tidak bisa tidur di malam hari. Pasien tidak dapat mengurus diri sendiri, tidak mau mandi dan
tidak mau keluar rumah. Pasien dibawa ke IGD RS Ernaldi bahar untuk berobat dan dirawat inap
namun keluarga lupa berapa lama. Saat pulang pasien diberi tiga macam obat namun lupa nama
dan dosisnya. Keluarga mengatakan obat diminum secara teratur dan pasien rutin kontrol berobat
setiap bulan.
Sejak kurang lebih 9 bulan yang lalu (Mei 2019), pasien mengamuk dan memukul mahasiswa
praktik saat kontrol ulang ke poliklinik jiwa RS Ernaldi Bahar. Dikatakan satu bulan sebelumnya
10
pasien sudah tidak mau minum obat, suka melempar barang barang dan mengamuk. Pasien lalu
dibawa ke IGD dan diberi obat suntik. pasien menolak dirawat inap karena alasan biaya. Pasien lalu
pulang dan diberikan tiga macam obat makan namun keluarga lupa nama obatnya.
Sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu (Juli 2019), pasien dikatakan mulai ada perubahan
perilaku lagi, pasien suka mengacak-acak barang di rumah tanpa alasan yang jelas, tertawa sendiri,
bicara sendiri dan sulit tidur di malam hari. Pasien juga dikatakan sering telanjang dan keluyuran
sehingga keluarga memutuskan merantai pasien di rumah. pasien lalu dirawat inap di RS. Ernaldi
Bahar selama kurang lebih satu bulan. Saat pulang, pasien diberikan empat macam obat namun
lupa nama obat. Keluarga mengatakan bahwa obat dimakan secara teratur tiga obat diminum dua
kali sehari satu tablet dan satu obat diminum satu kali sehari satu tablet dan pasien rutin kontrol
setelah dirawat inap
Saat ini pasien datang karena ingin kontrol ulang. Dalam satu bulan ini, pasien masih
dikeluhkan suka berbicara sendiri, tertawa sendiri, melempar barang barang di rumah tanpa alasan
yang jelas dan sering telanjang serta keluyuran sehingga pasien dirantai saat berada di rumah.
Pasien berkata bahwa dia dapat melihat teman yang bernama ‘tati’ namun keluarga tidak dapat
melihatnya. Pasien juga mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk melempar barang dan
membuang baju agar ‘kesugihan tidak hilang’. Pasien dikatakan masih mau makan dan mandi serta
tidak ada kesulitan tidur di malam hari. Menurut keluarga, obat diminum secara teratur dan diawasi
oleh ibu pasien.
Riwayat Premorbid
Anak : pendiam, interaksi sosial cukup, memiliki cukup teman, lebih senang menyendiri
Remaja : pendiam, mudah tersinggung, interaksi sosial kurang, tidak memiliki teman
Dewasa : pendiam, mudah tersinggung, interaksi sosial kurang, tidak memiliki teman
11
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pendidikan
SD: Tamat, pernah tinggal kelas satu kali (kelas 6), nilai di bawah rata-rata
SMP: (-)
SMA: (-)
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Perkawinan
Belum menikah
12
Pasien tinggal bersama ibunya, saudaranya lain sudah menikah dan tinggal di rumah yang berbeda
namun berdekatan dengan rumah pasien. Ibu pasien adalah seorang petani. Ayah pasien sudah
meninggal.
Riwayat Keluarga
13
- Pasien merupakan anak terakhir dari enam bersaudara
- Riwayat anggota keluarga dengan gangguan jiwa dan keluhan yang sama disangkal
- Hubungan antar saudara-saudaranya baik, namun os orang yang pendiam, tertutup dan
jarang menceritakan masalahnya
Ayah pasien sudah meninggal dunia, dahulu bekerja sebagai petani dan Ibu pasien bekerja sebagai
petani.
- Pola asuh orang tua baik, kasih sayang diberikan kedua orang tua secara adil.
Skor : 11 (eutiroid)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (11 November 2019)
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
14
Trombosit 166 103/µL 150-450
Hitung jenis
Basofil 0,3 0-1 Normal
Eosinofil 2,6 1-6 Normal
Neutrofil 64,1 50-70 Normal
Limfosit 26,2 20-40 Normal
Monosit 6,8 2-8 Normal
Children
15
untuk pasien dengan kondisi tubuh sehat namun dokter biasanya melakukan pemeriksaan
darah rutin. (Butterworth, Mackey dan Wasnick, 2018).
Pasien didiagnosis kista preaurikula dan direncanakan untuk tindakan ekstirpasi kista.
Berdasarkan evaluasi preoperatif pasien masuk dalam kategori ASA I. ASA Physical
Status Classification System digunakan untuk melakukan assessment pasien
preanestesi. Klasifikasi ini tidak dapat memprediksi risiko operasi, namun dapat
digunakan untuk menentukan faktor-faktor lainnya untuk membantu mempredikmenit,
reguler, teraba kuat
Pernafasan: 28x/menit
Suhu: 36,30C
Berat badan: 67,7 kg Tinggi badan: 160cm IMT: 26,4kg/m 2
Kulit: ada abses di punggung kanan bagian tengah dengan diameter 10cm, tidak berdarah.
Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
Mulut: tidak dilakukan.
Leher: JVP meningkat.
Paru-paru: bunyi nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, asites (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
Berdebar +2 +2
Kelelahan +3 +3
16
Suka udara dingin +5
Keringat berlebihan +3 +3
Gugup +2 +2
1. Tyroid Teraba +3 -3 -3
2. Bising Tyroid +2 -2 -2
3. Exoptalmus +2 - -
5. Hiperkinetik +4 -2 -2
Khusus pada pasien dengan rencana dilakukan intubasi, evaluasi jalan napas wajib
dilakukan meliputi kelengkapan gigi geligi, abnormalitas anatomi wajah seperti makrognotia,
lidah besar, keterbatasan ROM pada sendi temporo-mandibular yang berpotensi menjadi
penyulit saat prosedur intubasi. Pemeriksaan laboratorium kurang direkomendasikan untuk
pasien dengan kondisi tubuh sehat namun dokter biasanya melakukan pemeriksaan darah
rutin. (Butterworth, Mackey dan Wasnick, 2018).
Pasien didiagnosis kista preaurikula dan direncanakan untuk tindakan ekstirpasi kista.
Berdasarkan evaluasi preoperatif pasien masuk dalam kategori ASA I. ASA Physical
Status Classification System digunakan untuk melakukan assessment pasien
preanestesi. Klasifikasi ini tidak dapat memprediksi risiko operasi, namun dapat
17
digunakan untuk menentukan faktor-faktor lainnya untuk membantu mempredikmenit,
reguler, teraba kuat
Pernafasan: 28x/menit
Suhu: 36,30C
Berat badan: 67,7 kg Tinggi badan: 160cm IMT: 26,4kg/m 2
Kulit: ada abses di punggung kanan bagian tengah dengan diameter 10cm, tidak berdarah.
Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
Mulut: tidak dilakukan.
Leher: JVP meningkat.
Paru-paru: bunyi nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, asites (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
Berdebar +2 +2
Kelelahan +3 +3
Keringat berlebihan +3 +3
Gugup +2 +2
18
Berat badan turun +3 +3
1. Tyroid Teraba +3 -3 -3
2. Bising Tyroid +2 -2 -2
3. Exoptalmus +2 - -
5. Hiperkinetik +4 -2 -2
2020.02.26 Wednesday
20:06 Annisa Wimaulia A Kito shuffle b siapo dri kito yg melok vk wkwkwk
19
20:07 Latnud Iyo dakbole ole si gery ini
20:18 Farid wkwkwk gek masalah yang persuasi dekadeknya itu coba kalian
jelaskanlah ye
21:56 Suci Kartika Putri Lah bawa bawa suci bae wkwkwk
2020.02.27 Thursday
07:13 Suci Kartika Putri Sama satu lagi abortus + mioma uteri pasien atas nama
herawati
07:14 Suci Kartika Putri Tapi stau aku lah pindah vk galo (?) atau vk
07:14 Suci Kartika Putri Aku dak sempat anamnesis foto status karena hectic nian
20
07:14 Suci Kartika Putri Tebalas chat grup be lagi syukur wkwkwk
07:14 Latnud Oooh ado pasiennyo prapitasari di enime risk of false-positive results.
21