Template borang

Tn, Jujuk Hartono, 58 th, 75kg

Subjective:
RPS : Sejak 1 hari SMRS OS mengeluh nyeri perut yang dirasakan hilang timbul, os mengeluhkan
perut terasa kembung, mual (=), muntah (+), flatus (+), BAB terkahir 1 hari SMRS, BAK tidak ada
keluhan.
RPD : HT -, DM - , Riwayat operasi (-)

Objective:
TTV
KU : tampak sakit sedang Sens: Compos Mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit
RR: 20 x/menit Temp: 36,7 C

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : normosefali; KA (-/-); SI (-/-)
Leher. : JVP 5-2 cmH2O
Toraks
Cor : ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, BJ I/II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : pergerakan statis dan dinamis simetris, vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-) ronki
(-/-)
Abdomen : cembung, nyeri tekan (+), perkusi pada semua lapangan abdomen, bising usus (+)
menurun
Genital : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detikA: Ileus Paralitik

P:
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Puasa
- NGT dekompresi
- Ketorolac 3x1 ampul
- Ondansentron 3x1 ampul

rencana pemeriksaan:
- cek laboratorium (Darah rutin, elektrolit)
- foto polos abdomen 3 posisi,
- konsultasi dokter Spesialis bedah
Ny. Gaby, 24 th, BB 60Kg

Subjective:
RPS : Sejak 6 jam SMRS OS mengeluh nyeri perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri dikatakan awalnya terasa di dekta pusar. Mual (+), muntah (+) hilang nafsu makan (+),
BAB dan BAK tidak ada keluhan. menstuasi teratur
RPD : HT -, DM -

Objective:
TTV
KU : tampak sakit berat Sens: Compos Mentis TD: 115/80 mmHg Nadi: 112 x/menit RR:
23 x/menit Temp: 36,8 C

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : normosefali; KA (-/-); SI (-/-)
Leher. : JVP 5-2 cmH2O
Toraks
Cor : ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, BJ I/II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : pergerakan statis dan dinamis simetris, vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-) ronki
(-/-)
Abdomen : cembung, nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah, rovsing sign (-), bising usus (+)
normal
Genital : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

pemeriksaan lainnya: obturator sign (-)

Pemeriksaan Laboratorium:
Leukosit 13.300/mm
Diffcount: 0/1/82/11/6

Alvarado score:
Migrating pain (+) = 1
Anorexia (+) = 1
Nausea (+) = 1
Tendresness in RLQ (+) = 2
Rebound tenderness (-) = 0
Elevated temperature (-) = 0
Leukocytosis (+) = 2
Shift to the left (-) = 0
Skor = 7  probable appendiccitis

A: Appendiksitis akut
P: - Tirah Baring
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Omperazole 1 x 40 mg iv
- Inj Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (skin test
- Inj Ketorolac 1 x 30 gr iv
- Konsultasi dr SpB --> Persiapan Operasi