BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN ASKEP

Nama Mahasiswa : Kelompok 6

Tempat Praktek : Rumah sakit muhammadiyah palembang
Tanggal Praktek : 25-06-2019

Pengkajian Dilakukan Tanggal 25-06-2019 jam 13.00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An.N Alamat : Plaju
Tempat/tgl.lahir : Palembang Agama : Islam
Usia : 10 bulan Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : Tn. A Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Buruh Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Ibu pasien mengatakan bahwa saat ini anaknya sesak nafas
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit,anaknya mengalami
sesak nafas dan sering menangis,lalu orang tua pasien membanya ke
puskesmas dan diberi obat parasetamol tetapi karena tak kunjung sembuh
maka mereka membawa anaknya ke rumah sakit untuk memeriksa
keadaanya,lalu dokter mendiagnosa anaknya terkena BP
(bronkopnuemenia)
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal : Ibu rutin mengontrol keadaan bayinya saat masa
kehamilannya
Internatal : Ibu melahirkan dengan normal/spontan

24
 Postnatal : Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah pada
pertumbuhan dan perkembangan anaknya.
e. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak pernah terkena penyakit saat kecil
2. Pernah dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak pernah dirawat di rs
3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya pernah mengkonsumsi obat parasitamol dan OBH
4. Tindakan (operasi) : Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak pernah melakukn tindakan operasi
5. Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak memiliki alergi
6. Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan anaknya
pernah di imunisasi
f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Anak-anak

25
 g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Ibu pasien mengatakan bahwa dia
sendiri yang mengasuh anaknya
Hubungan dengan anggota keluarga : Sebagai ibu dan anak kandung
Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya sering bermain dengan
teman sebayanya
Lingkungan rumah : Ibu pasien mengatakan lingkaran
lingkungannya bersih dan aman

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Keadaan saat ini dilakukan pengkajian,pucat,menangis, dan mengalami
pernafasan wheezing.
V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)
1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Ds : Ibu pasien mengatakan pada hari pertama anaknya sesak,ia
membawanya ke puskesmas dan diberi obat parasetamol
Do : Anak terlihat gelisa dan terus menangis.
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME
& HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat(√ ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( √ ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah
gigi:...................
Lidah: bersih (√ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

26
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( √ ), dll ibu pasien mengatakan
anaknya sedikit kesulitan saat menelan.
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 10 kg BB sakit: 7 kg
Makanan yang disukai: asi dan bubur sayur
Selera makan:menurun
Alat makan yang digunakan:mangkok dan sendok bayi
Pola makan( x/ hari): 3 X/hari
Porsi makan yang dihabiskan:1/4 dari porsi sebelumnya
Pola Minum 6 gelas/hari) jenis air minum: ASI
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris(√ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( √ ), nyeri ( )
Kuadran I : Hati,kantung empedu,paru-paru,esofagus
Kuadran II : Hati, jantung, esofagus, paru-paru,pankeas , limfa
, lambung
Kuadran III :Usus 12 jari ,usus besar, usus kecil, kandung
kemih, rektum, testis, anus
Kuadran IV :Anus,rektum,testis,ginjal,usus besar,usus kecil.
Auskultasi : Bising usus 4 x/mnt
Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( )
Data Tambahan :
Ds : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sulit menelan dan lebih
sering menangis
Do :
- Mukosa bibir kering
- Anak menangis

27
 Masalah keperawatan: Kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kuning
Konsistensi : cair
Frekuensi: 2 x/ hari
Urine Output : cc
Penggunaan Kateter: anak tidak terpasang kateter
Vesika Urinaria: Membesar tidak ada Nyeri tekan tidak ada
Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jelaskan: anak tidak memiliki masalah pada BAK
BAB :
Warna : Warna coklat Frekuensi 2x/hari
Konsisitensi : lembek lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Jalan nafas: Sputum ( √ ), warna sputum ( )
konsisitensi:........................................
Batuk ( √ ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris (√ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada
burung ( ) benjolan ( ), dll
Paru-paru:
Inspeksi: RR 31 x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( √ )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),

28
 Suara nafas: vesicular( ), bronkial( √ ), Amforik ( ), Cog Wheel
Breath Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( √ ), pleural friction( )
Data Tambahan :
Ds :
1. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas
2. Ibu pasien mengatkan anaknya mengalami mengi saat bernafas
3. Ibu pasien mengatakan anak mengeluarkan sputum saat batuk
Do :
1. Pernafasa wheezing
2. RR : 35 x/M
Masalah keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS,

KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR /
PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: Kardiomegali( )
Perkusi: Redup( ), pekak( √ )
Auskultasi: HR120 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 8 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √

29
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Personal hygine :
Mandi:2 x/hari
Sikat gigi :- x/hari
Ganti Pakaian : 2x/hari
Memotong kuku: 5 x/hari
Data Tambahan : Tidak Ada Data Tambahan
Masalahkeperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI

PERSEPSI, KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( ), berat ( ), pucat ( ), sesak (
√ ), kejang ( )
b. Kepala
Bentuk: Semetris Hematoma( ), Luka( )
Fontanel: cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( √ )
Rambut: warna hitam mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
c. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif(√ ), negatif( ), kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )

30
 Conjungtiva: merah jambu( √ ), anemis( )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
d. Telinga
Simetri(√ ), sekret( ), radang( ), Pendengaran: ( ), kurang( ),
tuli( )
e. Hidung : Simetris( ), pilek( √ ), epistaksis( )
f. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan : Tidak Ada Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

- Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :
Ibu pasien mengatakan respon anaknya terhadap penyakitnya dengan
terus menangis.
- Persepsi klien terhadap dirinya :
Ibu pasien megatakan Anaknya terus menangis
- Konsep diri: -
- Tingkat kecemasan :
Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat sering gelisah
- CitraDiri/Bodyimage: -
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting : Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah
sosial yang penting
Hubungan orang tua dan bayi : Ibu pasien mengatakan hubungan ia,anak
dan suaminya sangat harmonis
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu pasien juga mengatakan
anaknya juga dekat dengan bibinya

31
 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak (
)
Respon : Ibu pasien mengatakan respon terhadap anaknya sangat cepat.
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )
Data Tambahan: Tidak ada data tambahan
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS &

REPRODUKSI)
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan
Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA,

RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15(composmentis)
E: 4 : Mata terbuka dengan spontan
V: 5 : Mampu berbicara atau mengoceh dengan normal
M: 6 : Dapat mengikuti perintah yang di instruksikan atau dapat bergerak
spontan
Reflek Patologis :
Babinsky : Tidak ada refleks patologis babinsky
Kernig : Tidak ada refleks kernig
Brudzinsky : Tidak ada refleks patologis brudzinsky

32
 Reflek Fisiologis:
Biceps : Respon anak pada refleks bisep,eleksi lengan pada sendi siku.
Triceps : Respon anak pada refleks trisep,ekstensi lengan bawah pada
sendi siku
Patella : Respon anak pada refleks patella,fleksi karna kontraksi
Data Tambahan : Tidakada data tambahan
Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN /

KEYAKINAN)
Budaya : Ibu pasien mengatakan budaya yang mereka
anut adalah budaya palembang
Spritual / Religius : Ibu pasien mengatakan spritual/religius mereka
adalah agama islam
Harapan : Keluarga pasien berharap pasien cepat sembuh
dan dapat kembali lagi berkumpul bersama
keluarga.
Psikososial :-
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan
Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES
PERTAHANAN, & TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,5O C, Nadi 120x/min, TD 80/55mmHg, RR 35x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema ( ),

33
 Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis (√ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan : Tidak ada tambahan
Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya (√ ) Tidak ( )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P (Provokatif/paliatif) : Nyeri disebabkan adanya penyempitan bronkus
Q( Quality) : Ibu pasien mengatakan nyeri anaknya seperti di
tusuk karna anaknya terlihat gelisah
R(Regio) : Ibu pasien mentakan anaknya nyeri pada dada
S(Scale) : Skala nyeri 6
T(Time) : Ibu pasien mengatakan nyerinya menetap pada
saat bernafas
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan
Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul: Ibu mengatakan anaknya masih dibantu semua
karena masih bayi, dan pada bergaul anaknya
sering tertawa saat diajak berbicara
Motorik Halus :Ibu pasien mengatakan anaknya dapat
mengarahkan jari telunjuk pada benda yang
dihendaki dan senang mengambil dan melempar
mainan
Kognitif dan bahasa :Ibu pasien mengatakan anaknya akan
mengangguk untuk memberikan persetujuan dan
mengeleng untuk menolak sesuatu

34
 Motorik kasar : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah dapat
berdiri sendiri walaupun masih dibantu ia dan
suami
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

TERAPI
Terapi Cara Dosis Golongan / Jenis Indikasi
Pemberian
Infus intravena 500 ml KA-EN 3A Pasien
Dengan
Kekurangan
Nutrisi
Nebulezer Inhalasi 2,5 mg Agonis Melebarkan
(salbutamul) adrenoreseptor beta penyempitan
2 selektif pada bronkus
Oksigen Inhalasi 1 liter VIA/kalkogen Hipoksia atau
kekurangan
oksigen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NO PEMERIKSAAN HASIL
1 Hemoglobin L. 9,7
2 Hematokrit L.306
3 Leukosit H 613
4 Trambosit H 22,4
5 kosinofil 2,4
6 Busofil 0,2
7 Neutrophil H61,5
8 Limfosit 27,1

35
 ANALISA DATA

NO DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds: Virus,bakteri,jamur ketidak efektifan bersihan jalan

- Ibu pasien mengatakan bahwa nafas
anaknya sesak nafas Invasi saluran nafas atas
- Ibu pasien mengatakan anaknya
batuk berdahak Kuman berlebih di bronkus
Do :
- Pernafasan wheezing Proses peradangan
- Suara ronki
- Terdapat taktil fremitus Akumulasi secreat di bronkus
- TTV
- TD : 80/55 mmhg Penumpukan secreat
- T: 36,50c
- RR : 35 X/M
Ketidak efektifan bersihan
- P : 120 X/M
jalan nafas

36
2. Ds : Virus,bakteri,jamur Ketidakseimbangan nutrisi :
- Ibu pasien mengatakananaknya kurang dari kebutuhan tubuh
sedikit kesulitan saat menelan Invasi saluran nafas atas
dan lebih sering menagis
- Ibu pasien mengatakan anaknya Kuman berlebih di bronkus
makan 3X/hari namun hanya
beberapa suap Proses peradangan
- Ibu pasien mengatakan bafsu
makan anaknya menurun Akumulasi secret di bronkus
- Ibu pasien mengatakan porsi
makan ¼ dari porsu sebelumnya Bau mulut tak sedap
Do :
- Mukosa bibir pucat Anoreksia
- BB sebelum sakit : 10 kg BB
sesudah sakit 7 kg Intake makan manurun
- TD : 80/55 mmhg
- T : 36,50c Ketidakseimbangan nutrisi :
- RR : 35 X/M kurang dari kebutuhan
- P : 120 X/M

37
3. Ds : Virus,bakteri,jamur Ketidakefektifan pola nafas
- Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya sesak nafas Invasi saluran nafas atas
- Ibu mengatakan anaknya sering
menangis Kuman berlebih di bronkus
Do :
- Pernafasan wheezing Penyempitan pada bronkus
- Suara ronki
- Terdapat taktil fremitus Sesak nafas
- TTV
- TD : 80/55 mmhg Ketidakefektifan pola
- 0
T: 36,5 c nafas
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M
4. Ds : Virus,bakteri,jamur Nyeri Akut
- Ibu pasien mengatakan anaknya
gelisah karna nyeri dada Invasi saluran nafas atas
- Ibu pasien mengatakan
P : nyeri dada disebabkan Kuman berlebih di bronkus

38
 adanya penyempitan pada
bronkus menghancurkan jaringan sekitar
Q: nyeri seperti ditusuk (anak
sering menangis) bronkopasme
R : nyeri dada menjalar
S : skala nyeri 6
Nyeri Akut
T : nyeri menetap
Do :
- Anak terus menangis
- Anak terlihat geliasa
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M

39
PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Nyeri Akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
dibuktikan dengan penurunan tekanan inspirasi
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
berlebihan dibuktikan dengan sputum dalam jumlah yang berlebihan
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis dibuktikan dengan berat badan 20 persen atau lebih
dibawah rentang berat badan ideal.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera agen fisik dibuktikan dengan bukti
nyeri dengan menggunakan standar daftar perikasa nyeri yang tidak dapat
mengungkapnya

40
 PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. N Diagnosa Medis : Bronkopneumenia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Selasa / 25-06-19
Shift : Siang

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Menajemen asma
berhubungan dengan keletihan 1 X24 jam,pasien diharapkan menunjukan 1. Monitor kecepatan
otot pernafasan dibuktikan perbaikan “ Status pernapasan“ dengan ,irama,kedalaman,dan usaha pernafasan
dengan penurunan tekanan criteria hasil: 2. Ajarkan teknik bernafas atau relaksasi
inspirasi NO INDIKATOR A T 3. Ajarkan teknik yang tepat untuk
Ds : 1. Frekuensi pernafasan 1 5 menggunakan pengobatan dan alat
- Ibu pasien 2. Kedalaman inspirasi 1 5 (misalnya inhaler,netulner,peak flow
mengatakan bahwa 3. Suara auskultasi nafas 1 5 meter)
anaknya sesak nafas Skala indicator : 4. Berikan pengobatan dengan tepat atau
- Ibu mengatakan 1. Deviasi berat dari kisaran normal sesuai kebijakan dan petunjuk prosedur.
anaknya sering 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
menangis

41
 Do : 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
- Pernafasan wheezing 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
- Suara ronki 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Terdapat taktil
fremitus
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M
2. ketidak efektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Menajemen jalan nafas
jalan nafas berhubungan 1 X24 jam,pasien diharapkan menunjukan 1. Monitor status pernafasan dan oksigen
dengan mukus berlebihan perbaikan “ Status pernafasan “ dengan sebagai semestinya
dibuktikan dengan sputum criteria hasil : 2. Lakukan fisiotrafi dada sebagaimana
dalam jumlah yang berlebihan NO INDIKATOR A T mestinya
Ds: 1. Frekuensi 2 5 3. Ajarkan pasien atau keluarga
- Ibu pasien 2. Irama inspirasi 1 5 bagaimana menggunakan inhaler sesuai
mengatakan bahwa 3. Kedalaman inspirasi 1 5 resep sebagimana semestinya
anaknya sesak nafas 4. Kelola pemberian bronkodilator

42
 - Ibu pasien Skala indicator : sebagai mana mestinya.
mengatakan anaknya 1. Deviasi berat dari kisaran normal
batuk berdahak 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
Do : 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
- Pernafasan wheezing 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
- Suara ronki 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Terdapat taktil
fremitus
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Menajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh 1 X24 jam,pasien diharapkan menunjukan 1. Monitor kalori dan asupan makanan
berhubungan dengan faktor perbaikan “ Status nutrisi“ dengan criteria 2. Tentukan status gizi pasien dan
biologis dibuktikan dengan hasil: kemampuanuntuk memenuhi kebutuhan
berat badan 20 persen atau gizi
lebih dibawah rentang berat 3. Anjurkan keluarga untuk membawa

43
badan ideal. NO INDIKATOR A T makanan favorit pasien
Ds : 1. Intake nutrisi 1 5 4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
- Ibu pasien 2. Intake makana lewat mulut 1 5 pemenuhan nutrisi
mengatakananaknya 3. Toleransi makanan 1 4
sedikit kesulitan saat Skala indicator :
menelan dan lebih 1. Tidak adekuat
sering menagis 2. Sedikit adekuat
- Ibu pasien 3. Cukup adekuat
mengatakan anaknya 4. Sebagian besar adekuat
makan 3X/hari namun 5. Sepenuhnya adekuat
hanya beberapa suap
- Ibu pasien
mengatakan bafsu
makan anaknya
menurun
- Ibu pasien
mengatakan porsi
makan ¼ dari porsu
sebelumnya

44
 Do :
- Mukosa bibir pucat
- BB sebelum sakit : 10
kg BB sesudah sakit 7
kg
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T : 36,50c
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M
4. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Pemberian analgesic
dengan cedera agen 1 X24 jam,pasien diharapkan menunjukan 1. Monitor TTv sebelum dan sesudah
fisikdibuktikan dengan bukti perbaikan “ Control nyeri“ dengan criteria memberikan analgesic
nyeri dengan menggunakan hasil: 2. Cek perintah pengobatan meliputi
standar daftar perikasa nyeri NO INDIKATOR A T obat,dosis,dan frekuensi obat analgesic
yang tidak dapat 1. Mengenali kapan nyeri 1 5 yang di resepkan
mengungkapnya. terjadi 3. Ajarkan tentang penggunaan
Ds : 2. Menggunakan tindakan 1 5 analgesic,strategi untuk menurunkan
- Ibu pasien efek samping dan harapan terkait

45
 mengatakan anaknya pencegahan dengan keterlibatan dalam keputusan
gelisah karna nyeri 3. Menggunakan tindakan 1 5 pengurangan nyeri
dada pengurangan nyeri tanpa 4. Kolaborasi dikter dengan apakah
- Ibu pasien analgesic obat,dosis,rute pemebrian,atau
mengatakan Skala indicator perubahan interval dibutuhkan,buat
P : nyeri dada 1. Tidak pernah menunjukan rekomendasi khusus berdasrkan prinsip
disebabkan adanya 2. Jarang menujukan analgesic.
penyempitan pada 3. Kadang-kadang menunjukan
bronkus 4. Sering menujukan
Q: nyeri seperti 5. Secara konsisten menunjukan
ditusuk (anak sering
menangis)
R : nyeri dada
menjalar
S : skala nyeri 6
T : nyeri menetap
Do :
- Anak terus menangis
- Anak terlihat geliasa

46
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 35 X/M
- P : 120 X/M

47
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. N Diagnosa Medis : Bronkopneumenia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal :Selasa/25-06-2019
Shift :Siang
NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI KEP RESPON PARAF
KEPERAWATAN /WAKTU
1. Ketidakefektifan pola 25-06-2019 1. Memonitor kecepatan 1. Pernafasan pasien cepat karena
nafas berhubungan 13:00 WIB ,irama,kedalaman,dan usaha ada penyempitan pada brokus
dengan keletihan otot pernafasan 2. Pasien sedikit susah dalam
pernafasan dibuktikan 2. Mengajarkan teknik bernafas berelaksasi
dengan penurunan atau relaksasi 3. Keluarga pasien mau di ajarkan
tekanan inspirasi 3. Mengajarkan teknik yang tepat cara pengobatan sepeti nebilizer
untuk menggunakan dan oksigen
pengobatan dan alat (misalnya 4. Pasien terus menangis saat
inhaler,netulner,peak flow diberikan pengobatan.
meter)
4. Memberikan pengobatan
dengan tepat, sesuai kebijakan
dan petunjuk prosedur.

48
2. Ketidak efektifan 25-06-2019 1. Memonitor status pernafasan 1. Status pernafasan deviasi yang
bersihan jalan nafas 13:10 WIB dan oksigen sebagai cukup berat dari kisaran normal
berhubungan dengan semestinya dan pasien sedikit tenang saat di
mukus berlebihan 2. Melakukan fisiotrafi dada pasang oksigen
dibuktikan dengan sebagaimana mestinya 2. Pasien sedikit batuk dan sedikit
sputum dalam jumlah 3. Mengajarkan pasien atau mengeluarkan dahak
yang berlebihan keluarga bagaimana 3. Keluarga pasien kooperatif dalam
menggunakan inhaler sesuai mendengarkan penjelasan dari
resep sebagimana semestinya perawat
4. Mengkelola pemberian 4. Pasien terus menangis saat diberi
bronkodilator sebagai mana bronkodilator
mestinya.
3. Ketidakseimbangan 25-06-2019 1. Memoonitor kalori dan asupan 1. Berat badan pasien menurun dan
nutrisi : kurang dari 13:15 WIB makanan asupan makanan pasien kurang
kebutuhan tubuh 2. Menententukan status gizi karena nafsu makannya menurun
berhubungan dengan pasien dan kemampuanuntuk 2. Status gizi pasien menurun dan
faktor biologis memenuhi kebutuhan gizi pasien hanya mampu dalam
dibuktikan dengan 3. Menganjurkan keluarga untuk meminum asi
berat badan 20 persen membawa makanan favorit 3. Keluarga kooperatif dan segera

49
 atau lebih dibawah pasien membawa makanan favorit
rentang berat badan 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi pasien
ideal. dalam pemenuhan nutrisi 4. Ahli gizi memberikan nutrisi
sesuai yang di butuhkan pasien
4. Nyeri Akut 25-06-2019 1. Memonitor TTV sebelum dan 1. Tanda-tanda vital pasien belum
berhubungan dengan 13:20 WIB sesudah memberikan analgesic stabil terlebih pernafasan pasien
cedera agen 2. Mengecek perintah pengobatan 2. Obat,dosis,dan frekuensi obat
fisikdibuktikan dengan meliputi obat,dosis,dan sudah sesuai dengan perintah
bukti nyeri dengan frekuensi obat analgesic yang obat analgesik yang diresepkan
menggunakan standar di resepkan 3. Keluarga pasien cepat menaggapi
daftar perikasa nyeri 3. Mengajarkan tentang serta kooperatif dalam
yang tidak dapat penggunaan analgesic,strategi mendengarkan strategi untuk
mengungkapnya untuk menurunkan efek menurunkan efek samping
samping dan harapan terkait 4. Tidak ada perubahan dalam
dengan keterlibatan dalam memberi obat,dosis,dan rute
keputusan pengurangan nyeri pemeberian obat analgesik.
4. Berkolaborasi dikter dengan
apakah obat,dosis,rute
pemebrian,atau perubahan

50
interval dibutuhkan,buat
rekomendasi khusus
berdasrkan prinsip analgesic.

51
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :An.N Diagnosa Medis : Bronkopneumenia

Jenis kelamin :Perempuan Hari/Tanggal :Selasa/25-06-2019
Shift :Siang

NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN DAN JAM
1. Ketidakefektifan pola nafas 25-06-2019 S:
berhubungan dengan 13:00WIB - Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak nafas
keletihan otot pernafasan - Ibu mengatakan anaknya sering menangis
dibuktikan dengan penurunan O:
tekanan inspirasi - Pernafasan wheezing
- Suara ronki
- Terdapat taktil fremitus
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 32 X/M

52
 - P : 120 X/M
A : Masalah tidak teratasi
NO INDIKATOR A T
1. Frekuensi pernafasan 1 5
2. Kedalaman inspirasi 1 5
3. Suara auskultasi nafas 1 5

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kecepatan ,irama,kedalaman,dan usaha
pernafasan
2. Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan
pengobatan dan alat (misalnya inhaler,netulner,peak
flow meter)
3. Berikan pengobatan dengan tepat atau sesuai kebijakan
dan petunjuk prosedur.
2. Ketidak efektifan bersihan 25-06-2019 S:
jalan nafas berhubungan 13:00WIB - Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya masih sesak
dengan mukus berlebihan nafas

53
dibuktikan dengan sputum - Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak
dalam jumlah yang O:
berlebihan - Pernafasan wheezing
- Suara ronki
- Terdapat taktil fremitus
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 32 X/M
- P : 120 X/M
A : Masalah tidak teratasi
NO INDIKATOR A T
1. Frekuensi pernafasan 2 5
2. Irama inspirasi 1 5
3. Kedalaman inspirasi 1 5

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status pernafasan dan oksigen sebagai

54

3. Ketidakseimbangan nutrisi : 25-06-2019
kurang dari kebutuhan tubuh 13:00WIB
berhubungan dengan faktor
biologis dibuktikan dengan
berat badan 20 persen atau
lebih dibawah rentang berat
badan ideal.
semestinya
2. Lakukan fisiotrafi dada sebagaimana mestinya
3. Ajarkan pasien atau keluarga bagaimana menggunakan
inhaler sesuai resep sebagimana semestinya
S:
- Ibu pasien mengatakananaknya sedikit kesulitan saat
menelan dan lebih sering menagis
- Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3X/hari namun
hanya beberapa suap
- Ibu pasien mengatakan bafsu makan anaknya menurun
- Ibu pasien mengatakan porsi makan ¼ dari porsu
sebelumnya
O:
- Mukosa bibir pucat
- BB sebelum sakit : 10 kg BB sesudah sakit 7 kg
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T : 36,50c
- RR : 32 X/M

55
 - P : 120 X/M
A : masalah tidak teratasi
NO INDIKATOR A T
1. Intake nutrisi 1 5
2. Intake makana lewat mulut 1 5
3. Toleransi makanan 1 4

P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor kalori dan asupan makanan
2. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan gizi
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi
4. Nyeri Akut berhubungan 25-06-2019 S:
dengan cedera agen 13:00WIB - Ibu pasien mengatakan anaknya gelisah karna nyeri
fisikdibuktikan dengan bukti dada
nyeri dengan menggunakan - Ibu pasien mengatakan
standar daftar perikasa nyeri P : nyeri dada disebabkan adanya penyempitan pada
yang tidak dapat bronkus
mengungkapnya Q: nyeri seperti ditusuk (anak sering menangis)

56
 R : nyeri dada menjalar
S : skala nyeri 6
T : nyeri menetap
O:
- Anak terus menangis
- Anak terlihat geliasa
- TTV
- TD : 80/55 mmhg
- T: 36,50c
- RR : 32 X/M
- P : 120 X/M
A : Masalah Tidak Teratasi
NO INDIKATOR A T
1. Mengenali kapan nyeri 2 5
terjadi
2. Menggunakan tindakan 1 5
pencegahan
3. Menggunakan tindakan 1 5

57
 pengurangan nyeri tanpa
analgesik

P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor TTv sebelum dan sesudah memberikan
analgesic
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat,dosis,dan
frekuensi obat analgesic yang di resepkan
3. Kolaborasi dikter dengan apakah obat,dosis,rute
pemebrian,atau perubahan interval dibutuhkan,buat
rekomendasi khusus berdasrkan prinsip analgesic.

58