REKAPITULASI LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA TAHUN 2018

KABUPATEN :

TOTAL KUNJUNGAN
PELAYANAN JUMLAH ODGJ JUMLAH
JUMLAH KASUS PER DIAGNOSA SELAMA TAHUN 2018 TOTAL ODGJ JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS TERPASUNG YANG JUMLAH KASUSTOTAL KASUS
KESEHATAN JIWA
TOTAL ODGJ
TAHUN 2018 YANG PASUNG YANG PASUNG BARU MENDAPAT PASUNG YANG PASUNG
SARANA PRASARANA YANG BERHASIL
NO. KESEHATAN TOTAL Gangguan Gangguan Gangguan DI DATA DALAM MENDAPATKAN BERHASIL DI YANG DITEMUKAN PELAYANAN SUDAH DILEPAS SAMPAI
Gangguan Campuran Gangguan Penyalah Perkembang Gangguan Gangguan PELAYANAN DATA SELAMA SELAMA TAHUN KESEHATAN SELAMA TAHUN DENGAN 31
L P Demensia Ansietas Ansietas & Depresi gunaan an Anak dan Psikotik Skizofrenia Somatofrom Insomnia Percobaan SATU TAHUN KESEHATAN TAHUN 2018 2018 SELAMA 2018 DESEMBER
(F03) (F20) (F51.0) Bunuh Diri
(F40) Depresi (F33) Napza remaja Akut (F21#) (F45) TAHUN2018 2018
(F41.2) (F10#) (F80-90#)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nama Puskesmas
1 - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - - -
24 - - - - - - - - - -
25 - - - - - - - - - -
26 - - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - - -
28 - - - - - - - - - -
29 - - - - - - - - - -
30 - - - - - - - - - -
31 - - - - - - - - - -
32 - - - - - - - - - -
33 - - - - - - - - - -
34 - - - - - - - - - -
35 - - - - - - - - - -
36 - - - - - - - - - -
37 - - - - - - - - - -
38 - - - - - - - - - -
39 - - - - - - - - - -
40 - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. .................. Kepala Seksi PTM dan Keswa ..................

........................................... ...........................................
NIP....................................... NIP.......................................
Definisi Operasional
Kolom 1.
Kolom 2. Diisi dengan nama sarana kesehatan yang ada di Kab. yang melakukan pelayanan keswa
Kolom 3. Diisi dengan jumlah kunjungan pasien ke poli pelayanan keswa dan atau data yang ditemukan saat kunjungan ke rumah penderita keswa sesuai jenis kelamin
Kolom 4. Diisi dengan jumlah total kunjungan pasien ke poli pelayanan keswa atau data yang ditemukan saat kunjungan rumah penderita keswa
Kolom 5. Diisi dengan jumlah pasien ODGJ berdasarkan hasil diagnosa dokter
Kolom 6. Diisi dengan jumlah total kasus ODGJ ringan dan berat yang berhasil didata
Kolom 7. Diisi dengan jumlah ODGJ ringan dan berat yang mendapat pelayanan kesehatan baik di puskesmas maupun kunjungan oleh tenaga kesehatan ke rumah penderita yang terdiri dari pengobatan, konsultasi, penyuluhan individu maupun
penyuluhan kelompok serta pelayanan lainnya secara berkala.
Kolom 8. Diisi dengan jumlah total komulatif kasus ODGJ berat yang berhasil didata yang mengalami pemasungan
Kolom 9. Diisi dengan jumlah temuan kasus baru ODGJ yang mengalami pemasungan pada bulan berjalan
Kolom 10. Diisi dengan jumlah kasus pasung yang mendapat pelayanan kesehatan baik di puskesmas maupun kunjungan oleh tenaga kesehatan ke rumah penderita yang terdiri dari pengobatan, konsultasi, penyuluhan individu maupun penyuluhan
kelompok serta pelayanan lainnya.
Kolom 11. Diisi dengan jumlah kasus pasung yang sudah dilepas
Kolom 12. Diisi dengan jumlah ((kolom 8+ kolom 9) - kolom 12)
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT KESEHATAN JIWA TAHUN 2018

KABUPATEN : ......................................

PENGGUNAAN OBAT KESEHATAN JIWA

JUMLAH STOCK JUMLAH PEMAKAIAN TOTAL SISA STOCK YANG PERENCANAAN JUMLAH
NO. NAMA OBAT
PERMINTAAN OBAT OBAT KESWA SELAMA ADA DI PUSKESMAS PER PERMINTAAN OBAT
SELAMA TAHUN 2018 TAHUN 2018 31 DESEMBER 2018 KESWA TAHUN 2019
1 2 3 4 5 6
Nama Puskesmas :
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
26 - -
27 - -
28 - -
29 - -
30 - -
31 - -
32 - -
33 - -
34 - -
35 - -
36 - -
37 - -
38 - -
39 - -
40 - -
TOTAL - - - -

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. .................. Kepala Seksi PTM dan K

........................................... ...................................
NIP....................................... NIP..............................

Defini Operasional :
Kolom 1.
Kolom 2. Diisi dengan Nama Puskesmas Penerima Obat Jiwa
Kolom 3. Diisi dengan Jumlah Permintaan Obat Kesehatan Jiwa selama Tahun 2018
Kolom 4. Diisi dengan jumlah pemakaian obat kesehatan jiwa selama tahun 2018
Kolom 5. Diisi dengan Total Sisa Stock Obat kesehatan Jiwa di Puskemas data per 31 Desember 2018
Kolom 6. Diisi dengan Jumlah perencanaan permintaan obat keswa Tahun 2019
 REKAP LAPORAN PERSENTASE PUSKESMAS YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
TAHUN 2018

KABUPATEN : ........................................
Jumlah yang mendapat Jumlah yang mendapat
promosi Jumlah yang mendapat promosi
promosi tentang tentang Kesehatan Jiwa per
NO Nama Puskesmas tentang Kesehatan Jiwa saat Kesehatan Jiwa saat kunjungan
rumah Kelompok Masyarakat Total yang mendapat
promosi mendapat
kesehatan jiwa yang
berkunjung ke Puskesmas datang berobat

1 2 3 4 5 6
1 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Jumlah - - -
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Seksi PTM dan
Kab. .................. Keswa ............
.......................................
........................................... ....
NIP...................................... NIP..................................
. .....
Definisi Operasional

1. Diisi dengan nama puskesmas

2. Diisi dengan jumlah pasien yang mendapatkan promosi kesehatan tentang kesehatan jiwa yang dilakukan secara face to face
oleh nakes dengan pasien umum
3. Diisi dengan jumlah pasien dan keluarga yang mendapatkan promosi kesehatan tentang kesehatan jiwa saat nakes melakukan
kunjungan ke rumah pasien
4. Diisi dengan jumlah peserta yang mendapat promosi kesehatan jiwa dalam pertemuan2 yang dilakukan di puskesmas, tingkat
desa, dll.
5. Diisi dengan jumlah total kolom 3 + kolom 4 + kolom 5
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI:

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat

Kelamin

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor uruta
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7 : Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 8 : Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut
Kolom 9 : Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, ran
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situas
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tra
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilep
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, e
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya.
 Diagnosis Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan
Medis (Jiwa) Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan

(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu

n penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

ri tertuka
); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

ntai, tali, dikurung di kamar, dll

ional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

disional/dll)
, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
askan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

dukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan
 Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung
(13) Pemasungan

Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16)

 Layanan
Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Pengobatan
(17) Melepaskan (20)

Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU
kekerasan yang bisa
membahayaka
n pasien
 Jenis Tatalaksana Pemasungan
(21) Kembali &
Tanggal

Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

Keluarga Masyarakat Psikososial