CHECK LIST KLAIM JKK BPJS KETENAGAKERJAAN

NAMA :
NO KPJ :
PERUSAHAAN :
NPP :
TGL KEJADIAN :

NO URAIAN KETERANGAN
1 FORM KK1 Perusahaan
2 FORM KK2 Perusahaan
3 FORM KK3 Perusahaan
4 FOTO COPY KPJ TK Perusahaan
5 FOTO COPY KTP TK Perusahaan
6 ABSENSI KEHADIRAN TK S/D MASUK KERJA Perusahaan
7 KRONOLOGI KEJADIAN, JIKA :
A DIDALAM PABRIK
URAIAN KEJADIAN DI DLM KK1
B DI LUAR PABRIK (LEMBUR, DINAS LUAR, DARMAWISATA)
SURAT KRONOLOGIS DR PERUSAHAAN Perusahaan
C LALU LINTAS
BAP/ SURAT KESAKSIAN /SURAT JAMINAN JASA RAHARJA Perusahaan
8 KWITANSI TRANSPOR ( jika ada ) Perusahaan
9 KWITANSI PENGOBATAN DAN PERAWATAN BESERTA PERINCIANNYA Perusahaan
10 SURAT ISTIRAHAT DOKTER ( jika ada) Perusahaan

NILAI KWITANSI Rp. 250.000,- S/D Rp 1.000.000,- DIBUBUHI MATERAI 3000

NILAI KWITANSI DIATAS Rp 1.000.000,- DIBUBUHI MATERAI 3000
 CHECK LIST KLAIM JKK BPJS KETENAGAKERJAAN
NAMA :
NO KPJ :
PERUSAHAAN :
NPP :
TGL KEJADIAN :

NO URAIAN KETERANGAN
1 FORM KK1 Perusahaan
2 FORM KK2 Perusahaan
3 FORM KK3 PLKK
4 FOTO COPY KPJ TK Perusahaan
5 FOTO COPY KTP TK Perusahaan
6 SURAT PERNYATAAN DARI PERUSAHAAN Perusahaan
7 ABSENSI KEHADIRAN TK S/D MASUK KERJA Perusahaan
8 KRONOLOGI KEJADIAN, JIKA :
A DIDALAM PABRIK
URAIAN KEJADIAN DI DLM KK1
B DI LUAR PABRIK (LEMBUR, DINAS LUAR, DARMAWISATA)
SURAT KRONOLOGIS DR PERUSAHAAN Perusahaan
C LALU LINTAS
BAP/ SURAT KESAKSIAN /SURAT JAMINAN JASA RAHARJA Perusahaan/ PLKK
9 SURAT JAMINAN PLKK
10 KWITANSI TRANSPORT ( jika ada ) Perusahaan/ PLKK
11 KWITANSI PENGOBATAN DAN PERAWATAN BESERTA PERINCIANNYA PLKK
12 SURAT ISTIRAHAT DOKTER ( jika ada ) Perusahaan/ PLKK

NILAI KWITANSI Rp. 250.000,- S/D Rp 1.000.000,- DIBUBUHI MATERAI 3000

NILAI KWITANSI DIATAS Rp 1.000.000,- DIBUBUHI MATERAI 3000

PLKK : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja (RS/ Klinik)

TK : Tenaga Kerja
 KRONOLOGIS LALU LINTAS BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Perusahaan : ……………………………………………………………………………
Alamat prsh : ……………………………………………………………………………
Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan pada :
Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………. Pukul : ………… WIB
Tempat : ……………………………………………………………………………

yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

Nama : ……………………. Jenis kelamin : L/P

NO KPJ : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan/bagian : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

1 Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja :

a. Berangkat Kerja
b. Pulang Kerja
c. Tugas/menjalankan pekerjaan/lembur*) terlampir surat perintah lembur
2 Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain………………………………..*)
alamat…......…….……………………………………………………………………………..
3 Tujuan : rumah/perusahaan/………... …………………………………………………….*)
alamat…......…….……………………………………………………………………………..
4 Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : jalan kaki / roda dua / roda empat / lain-lain *)

5 Rute yang biasa di lalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

...….……..……………………………………………………………………………………..
...….……..……………………………………………………………………………………..
...….……..……………………………………………………………………………………..
4 Uraian kronologis singkat :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
5 Lain-lain : Sehari-hari TK tinggal di rumah kost di……………………………………………
Setiap ………..minggu/bulan sekali pulang ke ……………………………….
Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

, …………………………………….
Yang Membuat

ttd + nama terang + stempel perusahaan

Saksi-saksi :
1. …………………………… (copi KTP saksi dilampirkan)

2. ………………………….. (copi KTP saksi dilampirkan)