KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS : HIPERTENSI

a. Data Inti
1. Kepala Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Agama :
c. Suku :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Tanggal Pengkajian :
h. Susunan Anggota Keluarga :

b. Daftar Anggota Keluarga

Imunisasi
Hub. balita Riw.
No Nama Umur JK Agama Pend. Pekerjaan
Kk dan Penyakit
bumil
A. Isilah tabel berikut sesuai dengan anggota keluarga dengan memberikan tanda
centang () pada kolom yang tersedia!

1. SOAL PENGETAHUAN
Jawaban
No Pertanyaan Benar Salah
1. Penyakit Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi

2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan

tekanan darah ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Membatasi makanan berlemak dapat mempengaruhi
tekanan darah tinggi
4. Mengkonsumsi garam berlebih dapat meningkatkan
tekanan darah
5. Selain mengkonsumsi buah-buahan segar usaha lain untuk
mencegah tekanan darah tinggi adalah olahraga secara
teratur
6. Merokok dan minum alkohol menimbulkan penyakit darah
tinggi
7. Menjauhkan diri dari stres salah satu cara mencegah
tekanan darah tinggi
8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting
untuk memotivasi penderita hipertensi dalam menjalankan
perubahan gaya hidupnya
9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan
mengontrol pada makan adalah usaha mencegah
kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa
mengurangi risiko terjadinya penyakit hipertensi

2. SOAL SIKAP

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
TT : Tidak Tahu

Jawaban
No Pertanyaan
SS S TS TT
1. Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam
jangka waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan
 darah secara terartur setiap bulan dan mengontrol pola
makan
3. Kurang istirahat dan banyak beban pikiran dapat
menyebabkan tekanan darah meningkat
4. Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olah
raga ringan seperti joging, bersepeda, dan berenang
5. Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita
hipertensi
6. Mengurangi makanan yang berlemak seperti gorengan
dan makanan bersantan perlu dilakukan oleh penderita
hipertensi
7. Jika istirahat cukup tetapi masih pusing teruskan saja
minum obat antihipertensi tidak perlu ke puskesmas
8. Menurunkan berat badan secara bertahap dapat
mengurangi risiko tekanan darah tinggi
9. Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat
meningkatkan tekanan darah tinggi
10 Dukungan keluarga sangat penting peranannya dalam
keberhasilan penderita hipertensi dalam menjalankan
dietnya

3. SOAL KETERAMPILAN
Keterangan :
SS : Sangat Sering
S : Sering
KK : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah
Jawaban
No Pernyataan
SS S KK TP
1. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
merasakan gejala
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging
kambing, gorengan, dan jeroan
3. Saya mengkonsumsi setidaknya 3 porsi buah
dan sayuran segar setiap hari
4. Saya selalu minum obat antihipertensi
secara teratur jika tekanan darah tinggi
5. Saya selalu meluangkan waktu untuk
istirahat walaupun pekerjaan menumpuk
6. Saya berolahraga secara teratur untuk
mengontrol tekanan darah
7. Saya tidak mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol seperti anggur dan bir bila
 sedang memiliki masalah yang berat
ataupun tidak
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
konsumsi makanan yang mengandung
garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi
9. Saya mengusahalkan mengadakan rekreasi
setelah mengerjakan pekerjaan yang berat
10. Saya akan mengontrol emosi saya ketika
sedang marah/banyak pikiran