ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

P DENGAN
ACUTE CORONARY SYNDROME ( ACS ) DI RUANG ITENSIVE CARE UNIT RSUI
HARAPAN ANDA TEGAL

NAMA : DIAH WIJAYANTI, S.KEP

NIM : D1018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. D DENGAN ACUTE CORONARY SYNDROME ( ACS )
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSI HARAPAN ANDA TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 Maret 2019
Ruang : ICU
Mahasiswa : DIAH WIJAYANTI

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Prayitno
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 50 th
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Jl. Ababil No.40 Rt 04/02 Tegal selatan
h. Pekerjaan : Swasta
i. Tanggal Masuk : 6 Maret 2019
j. No.Register : 439395
k. Diagnosa Medis : ACS
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Mariyati
b. Alamat : Jl. Ababil No.42 Rt 04/02 Tegal Selatan
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Hubungan dengan pasien : Istri

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look,Listen and Feel)
Look : tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang keluar
Listen : tidak ada bunyai stridor atau snokling
Feel : terdapat hembusan nafas
2. Breathing (Look,Listen, and feel)
Look : gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta.
Listen : bunyi nafas vesikuler
Feel : RR 26x/menit
 3. Circulation
N : 50 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 365°C
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
4. Dissability (status neurologis)
Glascow coma scale (GCS) : 15 E4. M6, V5
Alert : kesadaran composmetis
Verbal : ada respon suara
Paint : ada respon nyeri
Unrespon : reflek pupil baik
5. Exposure
Tidak ada fraktur, tidak ada perdarahan, tidak ada oedema.

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUI Harapan anda Tegal dengan keluhana nyeri dada terasa ditekan
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Factor pencetus lamanya keluhan
P : nyeri saat beraktifitas/ patologi penyakit
Q : terasa tertekan
R : dada kiri, menjalar ke belakang
S : skala 6
T : terus menerus
Lemas, sedikit sesak nafas saat aktifitas berlebihan
2) Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
Keluhan ini sudah muncul sejak 5 hari yang lalu
3) Factor yang memperberat
Pasien tidak bisa membatasi aktifitas saat di rumah
4) Upaya untuk mengatasi
Batasi dalam aktifitas sehari hari
b. Riwayat Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
 Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi 3 tahun yang lalu tapi tidak
terkontrol
2) Apakah pernah dirawat sebelumnya, kapan
Pasien belum pernah di rawat
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
2) Adakah faktor keturunan
Tidak ada faktor keturunan
3. Pemeriksaa Fisik
a. BB : 65kg
b. TB : 165 cm
c. IMT : 23.5
d. Kepala
1) Kulit kepala, rambut
Kulit kepala kering, rambut warna hitam tampak beruban, rambut sering
rontok.
2) Mata
Mata tidak ikterik, konjungtiva anemis, mata terlihat sayu, .

3) Hidung
Bersih tidak ada kotoran, tidak ada epistaksis, terpasang nasal kanul
3liter/menit
4) Telinga
Bersih tidak ada serumen, kedua telinga simetris
5) Mulut
bersih, tidak terpasang gigi palsu
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
e. Dada
1) Jantung
Inspeksi : bentuk precordium kedua dada simetris, pergerakan dinding
dada sama dan simetris.

Palpasi : ictus kordis dapat dipalpasi, tidak terdapat pembesaran

 Perkusi: ditemukan perkusi pekak, tidak ada perluasan

Auskultasi: S1 dan S2 terdapat suara tambahan murmur

2) Paru
Inspeksi : terdapat retraksi dada dan terlihat tambahan otot bantu
pernafasan, clavicula dan scapula simetris

Palpasi : vocal vremitus kedua sisi paru sama

Perkusi : perkusi paru pekak

Auskultasi : suara nafas veskuler

f. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, bentu datar
Auskultasi : auskultasi 14x/menit
Perkusi : terdengaar suara tympani
Palpasi : tidak didapatkan pembesaran hepar, ada nyeri tekan pada
abdomen
g. Genitalia
Terpasang kateter
h. Ekstrimitas
Atas : terpasang infuse di tangan sebelah kanan
Bawah : tidak ada fraktur, tidak ada oedema

E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
Hari/tgl/jam : Rabu, 6 Maret 2019. Pukul 15.00 wib
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 10 3.8 -10.6
Eritrosit 4.60 4.40 – 5.90
Hemoglobin 12.9 13.2 – 17.3
Hematokrit 30 40 – 52
Trombosit 300 150 – 400
SGOT 20 0-35
SGPT 26 1- 45
 Kolestrol 160 <200
Trigliserida 91 <150
Asam urat 10 3.4 – 7.0
Ureum 10 6-20
Kreatinin 1.2 0.7-1.2
Kalium 4.0 3.5 – 5.0
Natrium 150 135-145
Klorida 80 95-105

2) Urine
3) Specimen
4) Elektrokardiografi, rontgen
Hasil EKG : STEMI
Hasil Rongent : kardiomegali
b. Therapy
No Nama obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 ISDN Anti anggina 3x10 Mencegah Glaucoma,
mg dan gangguan
mengobati fungsi hati atau
angina pada ginjal, hipotensi
penyakit
jantug
koroner
2 Aspilet Non steroloid 1x Mencegah Asma, tukak
anti 40mg gangguan lambung,
inflammatory jantung perdarahan,
drug infark trombositopenia
miokard,
analgesic,
antiinflamasi
3 Trizedon Penyakit 2x 35 Laktasi Gagal gunjal,
jantung mg gagal hati
4 Diltiazon Kortokosterooi 2x 5 Gagal Tukak lambung,
d mg jantung DM, glaucoma,
TBC
5 Lasix Diuretik 1x 20 Kegagalan Hipergilkemia
mg jantung
 kongestif,
penyakit
hati,
penyakit
ginjal

2. Pola kebiasaan sehari hari

a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makanan
Pasien makan 3x sehari. Dengan porsi 3-4 sendok.
2) Jenis makanan
Sebelum sakit Selama Sakit

Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari

Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk

Porsi : 1 porsihabis Porsi : 3-4 sendok

Pantangan : tidak ada Pantangan : Garam, Buah, Purin

Makanan yang disukai : havermut Diit  khusus DJ

Sebelumsakit Selamasakit

Frekuensi : 1gelas/ hari Frekuensi : ± 1 gelas/ hari

Jenis : air putih Jenis : air putih

Jumlah : ± 500 cc Jumlah : ± 500

Pantangan : tidakada

Minuman yang disukai :

b. Pola eliminasi
1) Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : selama dirs belum bab

Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi :

Warna : kuning Warna :

 Waktu : pagi hari Waktu :

Keluhan : tidakada Keluhan : tidakada

2) Buang air kecil

Sebelum Sakit SelamaSakit

Frekuensi : 5x sehari Frekuensi : 400 cc

Warna : kuning Warna : kuning

Keluhan : - Keluhan : -

Penggunaan kateter : tidakada Penggunaan kateter : ada

c. Pola istirahat tidur

1) Waktu tidur
Pasien tidur pada malam dan siang hari.
2) Lama tidur
Pasien tidur 5-6 jam / hari
3) Kebiasaan pengantar tidur
4) Kesulitan tidur
Pasien mengatakan nyeri dada mengakibatkan sedikit mengganggu pada
pola tidurnya

d. Pola aktifitas dan latihan

1) Pekerjaan
Wiraswasta

2) Olah raga
Pasien mengatkan tidak pernah melakukan olah raga
3) Kegiatan waktu luang
Kegiatan saat luang pasien bercengkrama dengan cucu
4) Kesulitan pergerakan
Tidak ada masalah pada mobilitas nya

e. Personal hygiene
 Selama di rumah sakit pasien mandi di sibin oleh perawat pagi dan sore.
Belum sempat gosok gigi dan keramas karna pasien bedrest .

f. Kebutuhan psikologis
1) Pola pikir
klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
2) Persepsi diri
klien seorang laki-laki usia lanjut
klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai kepala rumah tangga
3) Konsep diri
klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa
harus terus – menerus bergantung pada orang lain
g. Kebutuhan Spiritual
1) Pelaksanaan ibadah
Pasien menjalankan ibadah sholat 5 waktu, mengaji dan mengikuti
kegiatan pengajian di sekitar rumah. Selama di rumah tidak melaksanakan
kegiatan ibadah.
2) Pembuat keputusan
Pasien selalu memusyawarahkan dengan anggota keluarga ketika akan
menggambil keputusan
h. Kebutuhan seksual
1) Pemahaman fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual
Pasien tidak mengalami gangguan pada hubungan seksual nya

F. ANALISA DATA
No Hari/tg Data focus Etiologi Problem TTD
l/jam
1 Rabu, DS Nyeri Agen Diah
6 Pasien mengatakan mengatakan nyeri akut cedera
maret pada dada kiri terasa ditekan biologis
2019 P : nyeri saat beraktifitas / patologi
penyakit
15.00 Q : terasa tertekan
R : dada kiri, menjalar ke belakang
S : skala 6
 T : terus menerus

DO
N : 50 x/menit
RR : 26x/mnt
S : 365°C
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Pasien tampak lemas, ekspresi wajah
menahan nyeri.

2 Rabu, DS Penuru Perubaha Diah

6 pasien mengatakan lemas sejak 5 hari nan n
maret yang lalu, sesak nafas curah kontraktil
2019 jantung itas
DO
15.00 N : 50 x/menit
S : 365°C
RR : 26x/mnt
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Hasil EKG terlampir stemi
Auskultasi S1 dan S2 terdapat suara
tambahan murmur
Tampak pucat, gelisah

3 Rabu, DS Ketidak Keletihan Diah

6 Pasien mengatakan Lemas, sesak nafas efektifa otot
maret n pola pernafasa
2019 DO nafas n
N : 50 x/menit
S : 365°C
15.00 RR : 26x/mnt
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Terpasang O2 nasal 3liter/ menit
Terpasang dc no 16
terdapat retraksi dada dan terlihat
tambahan otot bantu pernafasan,
clavicula dan scapula simetris
Auskultasi :suara nafas veskuler

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut B.D agen cedera fisiologis
2. Penurunan curah jantung B.D Perubahan kontraktilitas
3. Ketidakefektihan pola nafas B.D keletihan otot pernafasan
H. INTERVENSI
No Hari/ tgl/ jam Diagnose Tujuan Intervensi Tanda
Tangan
1 Rabu, 6 Maret Nyeri akut B.D Manageman nyeri Manageman nyeri (1400) Diah
2019 agen cedera (1843) 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
16.00 wib fisiologis 1. Tanda gejala nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
(184302) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Factor factor 2. Observasi adanya petunjuk non verbal
penyebab (184301) mengenai ketidaknyamanan terutama pada
3. Pembatasan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
aktifitas (184320) secara efektif
4. Teknik relaksasi 3. Ajarkan penggunaaan teknik non farmakologi
yang efektif 4. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
(184323) membantu penurunan nyeri
2 Rabu, 6 Maret Penurunan curah Keefektifan pompa Perawatan jantung (4040) Diah
2019 jantung B.D jantung (0400) 1. Evaluasi nyeri dada
16.00 wib Perubahan 1. Suara jantung 2. Monitor hasil EKG
kontraktilitas abnormal (040011) 3. Monitor toleransi aktivitas
2. Angina (040012) Monitor tanda tanda vital (6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi suhu dan status
pernafasan dengan cepat
2. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
3. Monitor irama dan tekanan jantung

3 Rabu, 6 Maret Ketidakefektihan Status pernafasan Manageman jalan nafas (3140) Diah
2019 pola nafas B.D (0415) 1. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan
16.00 wib keletihan otot 1. Frekuensi ventilasi
pernafasan pernafasan 2. Motivasi pasien untulk nafas dalam
( 041501) 3. Auskultasi suara nafas
2. Irama pernafasan 4. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
(041502)
 3. Saturasi oksigen
(041508)

I. IMPLEMENTASI
No Hari/ tgl/ jam Diagnose Implementasi Respon TTD
1 Rabu , 6 Maret 2019 Nyeri akut B.D agen Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri Diah
Jam. 16.00 cedera fisiologis komprehensif lokasi, durasi, P : patologi penyakit
Q : terasa tertekan
frekuensi karakteristik nyeri
R : dada kiri, menjalar ke belakang
S : skala 6
T : terus menerus

O : tampak lemas, ekspresi wajah

menahan nyeri

2 Rabu , 6 Maret 2019 Nyeri akut B.D agen mengajarkan penggunaaan S : pasien mau melakukan teknik Diah
Jam. 16.15 cedera fisiologis teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam
O : tampak sedikit rileks

3 Rabu , 6 Maret 2019 Penurunan curah Diah

Memonitor toleransi S : pasien mengatakan jenuh karna
Jam. 16.20 jantung B.D Perubahan aktivitas bedrest
kontraktilitas O : tampak sesak nafas, RR : 26 x/menit
Terpasang O2 nasal kanul 3L/mnt

S : pasien mengatakan bersedia

Penurunan curah
4 Rabu , 6 Maret 2019 jantung B.D Perubahan Memonitor tekanan darah, O : Diah
nadi suhu dan status N : 50 x/menit
Jam. 16.30 kontraktilitas
pernafasan dengan cepat S : 362°C
RR : 26x/mnt
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %

Ketidakefektihan pola S : pasien bersedia

nafas B.D keletihan Diah
Mengatur posisi pasien O : posisi pasien semi fowler
5 Rabu , 6 Maret 2019 otot pernafasan
untuk memaksimalkan
Jam. 16.40 ventilasi

Ketidakefektihan pola S : pasien mengatakn sesak nafas, lemas

Diah
nafas B.D keletihan O : terpasang O2 nasal kanul 3L/mnt
Memonitor status
6 Rabu , 6 Maret 2019 otot pernafasan
pernafasan dan oksigenasi
Jam. 16.50
J. EVALUASI
No Hari/ tgl/ jam Diagnose Evaluasi TTD
1 Rabu, 6 Maret 2019 Nyeri akut B.D agen S : pasien mengatkan masih nyeri dada terasa ditekan Diah
17.00 wib cedera fisiologis P : patologi penyakit
Q : tertekan
R : dada kiri
S : skala 5
T : intermitan

O:
keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : composmetis, pasien istirahat
cukup, tampak ekspresi wajah menahan nyeri. Pasien tampak lemas.
Tampak terpasang O2 nasal kanul 3L/mnt, terpasang DC no 16. ADL di
bantu perawat.
N : 50 x/menit
S : 362°C
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Pasien tampak lemas,

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Kaji lokasi durasi frekuensi karakteristik nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi

2 Rabu, 6 Maret 2019 Penurunan curah S : pasien mengatkan masih lemas, sesak nafas berkurang Diah
 17.00 wib jantung B.D Perubahan O:
N : 50 x/menit
kontraktilitas S : 362°C
RR : 26x/mnt
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Hasil EKG terlampir stemi
Auskultasi S1 dan S2 terdapat suara tambahan murmur
Tampak pucat, gelisah

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan iintervensi
1. Monitor hasil EKG
2. Monitor tekanan darah, nadi suhu dan status pernafasan
dengan cepat

3 Rabu, 6 Maret 2019 Ketidakefektihan pola DS Diah

17.00 wib nafas B.D keletihan Pasien mengatakan Lemas, sesak nafas
otot pernafasan
DO
N : 50 x/menit
S : 362°C
RR : 26x/mnt
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Tampak lemas
Posisi semifowler
Terpasang O2 nasal 3liter/ menit
Terpasang dc no 16
terdapat retraksi dada dan terlihat tambahan otot bantu pernafasan,
clavicula dan scapula simetris
Auskultasi :suara nafas veskuler

A : masalah keperawatan teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Motivasi pasien untulk nafas dalam
3. Auskultasi suara nafas
4. Monitor status pernafasan dan oksigenasi