Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Saudari Responden Penelitian
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Riau (FKp UNRI) Pekanbaru:
Nama : Rahmat Novriansyah
Nim : 1811165701

Alamat : Jln. Hasan Basri, Gg. Al-Iman No. RT.01 RW.04 Kelurahan Cinta
Raja, Kec. Sail, Pekanbaru.

Dengan ini menyampaikan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Efektifitas SATASIMA (Sarung Tangan”. Manfaat penelitian ini bagi ibu hamil yaitu
untuk mengetahui perubahan tingkat kecemasan dalam menghadapi persalinan selama
kehamilan trimester III. Ibu hamil yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan diterapi
dengan teknik relaksasi otot progresif. Relaksasi otot progresif ini akan dilakukan dengan
durasi sekitar 10-15 menit. Tingkat kecemasan akan diukur/dinilai perubahannya antara
sebelum dan sesudah diberikan relaksasi otot progresif.
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif atau
merugikan responden. Bila selama penelitian ini, ibu hamil merasakan ketidaknyamanan,
maka ibu hamil berhak untuk berhenti dari penelitian. Peneliti akan berusaha menjaga hak-
hak ibu hamil sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian berlangsung, dan
peneliti menghargai keinginan responden untuk tidak melanjutkan penelitian, kapan saja
saat penelitian berlangsung.
Peneliti mengharapkan partisipasi ibu hamil setelah penjelasan ini disampaikan.
Atas perhatian dan partisipasi ibu hamil dalam penelitian ini peneliti ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, November 2019

Peneliti
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :
Tempat/tgl lahir :
Agama :

Alamat :

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang penelitian

yang akan dilaksanakan sesuai judul diatas, saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui pengaruh relaksasi otot progresif terhadap tingkat kecemasan
menghadapi persalinan pada ibu hamil trimester III. Saya memahami bahwa penelitian ini
bermanfaat untuk mengatasi kecemasan pada ibu hamil.
Saya memahami bahwa tidak ada resiko yang akan terjadi dan saya berhak untuk
menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini tanpa mengurangi hak-hak saya
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Harapan Raya.
Saya juga mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan dijamin
kerahasiannya, semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian. Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun, secara sukarela saya menyatakan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Pekanbaru, Oktober 2019

Responden
 Lampiran 3

SOP RELAKSASI OTOT PROGRESIF

SOP RELAKSASI OTOT PROGRESIF

Pengertian Relaksasi otot progresif adalah salah satu terapi non

farmakologi untuk mengurangi tingkat kecemasan, dengan
menegangkan otot dan merilekskan otot untuk membantu
memberikan rasa tenang dan nyaman.
Tujuan Mengurangi tingkat kecemasan menghadapi persalinan pada
ibu hamil trimester III.
Indikasi Bagi ibu hamil yang memasuki usia kehamilan minggu ke
28 dan mengalami kecemasan dalam menghadapi
persalinan. Dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan
durasi 10-15 menit. Relaksasi otot progresif ini dilakukan
secara langsung dan didampingi oleh peneliti sebagai
instruktur.
Kebijakan Prosedur ini dilakukan oleh peneliti dalam pemberian terapi
yang digunakan kepada ibu hamil dengan usia kehamilan 28
atau lebih dan memiliki keluhan dengan kecemasan dalam
menghadapi persalinan.
Persiapan Pasien Informed consent kepada ibu hamil
Persiapan Alat a. Handphone
b. Buku tulis
c. Ballpoint
d. Lembar skala/kuisioner kecemasan
Cara Kerja 1. Kaji tingkat kecemasan ibu hamil
2. Catat tingkat kecemasan klien
3. Anjurkan ibu hamil untuk mengambil posisi senyaman
mungkin, bisa dilakukan dengan duduk dikursi atau
duduk menyender didinding. Peneliti duduk dengan
nyaman disamping ibu hamil
4. Peneliti mencontohkan terlebih dahulu bagaimana
gerakan-gerakan relaksasi otot progresif baru setelah
diberikan contoh minta ibu hamil untuk melakukan
gerakan relaksasi otot progresif
5. Sebelum responden melakukan gerakan relaksasi otot
progresif minta ibu untuk melakukan teknik relaksasi
napas dalam. Setelah itu lakukan gerakan setiap 1
gerakan selama 1 menit.
6. Anjurkan ibu hamil untuk rileks dan merasakan sensasi
ketegangan otot yang terjadi. Cara ini dilakukan selama
10-15 menit.
7. Setelah semua gerakan dilakukan, berikan
reinforcement positif pada ibu hamil.
8. Setelah 3 hari melakukan relaksasi otot progresif catat
atat tingkat kecemasan ibu hamil post test
EFEKTIVITAS SATASIMA (SARUNG TANGAN REFLEKSI MANUAL) TERHADAP
GEJALA PARESTESIA TANGAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Kelompok Eksperimen/Kontrol

Kode Responden

A. Data Demografi Responden

Petunjuk pengisian:
Isilah untuk pertanyaan yang disediakan.Berilah tanda check-list (√) pada kotak yang
telah disediakan sesuai dengan jawaban yang anda berikan.
Inisial : …………..
Usia : …….tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Pekerjaan : PNS Wiraswasta
IRT Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SD SMP
SMA Perguruan Tinggi

Lama menderita DM : …….tahun

Obat Oral Antidiabetes : Glibenclamide
Metformin
dll: …………….

LEMBAR OBSERVASI
 PEMERIKSAAN GEJALA PARESTESIA TANGAN
No Pertanyaan Skala
SL SR KD J TP
1. Merasa kebas/kaku di tangan
(numbness)
2. Merasa mati rasa di telapak tangan
3. Merasa lemah pada otot tangan
4. Merasa seperti ditusuk-tusuk jarum di
tangan (Pricking)
5. Merasa panas dan terbakar di tangan
6. Merasa tersengat listrik pada tangan
7. Merasa gatal pada tangan
8. Tangan terasa menebal
9. Tangan terasa dingin
10. Tangan terasa geli seperti digelitik
(tingling)

Keterangan:

Tingkat Parestesia Tangan

a. Penilaian
SL : Selalu Nilai 4
SR : Sering Nilai 3
K : Kadang-kadang Nilai 2
J : Jarang Nilai 1
TP : Tidak Pernah Nilai 0
b. Penilaian Derajat Parestesia Tangan:
≤8 = Tidak Ada Parestesia
9-16 = Parestesia Ringan
17-25 = Parestesia Sedang
26-32 = Parestesia Berat
33-40 = Parestesia Sangat Berat