Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Saudari Responden Penelitian
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Riau (FKp UNRI) Pekanbaru:
Nama : Ebet Putra
Nim : 1811165637

Alamat : Jln. Pengayoman No.58 RT.04 RW.08 Kelurahan Tangkerang

Utara Kecamatan Bukit Raya
Dengan ini menyampaikan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap tingkat kecemasan menghadapi persalinan
pada ibu hamil trimester III”. Manfaat penelitian ini bagi ibu hamil yaitu untuk mengetahui
perubahan tingkat kecemasan dalam menghadapi persalinan selama kehamilan trimester
III. Ibu hamil yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan diterapi dengan teknik relaksasi
otot progresif. Relaksasi otot progresif ini akan dilakukan dengan durasi sekitar 10-15
menit. Tingkat kecemasan akan diukur/dinilai perubahannya antara sebelum dan sesudah
diberikan relaksasi otot progresif.
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif atau
merugikan responden. Bila selama penelitian ini, ibu hamil merasakan ketidaknyamanan,
maka ibu hamil berhak untuk berhenti dari penelitian. Peneliti akan berusaha menjaga hak-
hak ibu hamil sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian berlangsung, dan
peneliti menghargai keinginan responden untuk tidak melanjutkan penelitian, kapan saja
saat penelitian berlangsung.
Peneliti mengharapkan partisipasi ibu hamil setelah penjelasan ini disampaikan.
Atas perhatian dan partisipasi ibu hamil dalam penelitian ini peneliti ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Oktober 2019

Peneliti
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :
Tempat/tgl lahir :
Agama :

Alamat :

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang penelitian

yang akan dilaksanakan sesuai judul diatas, saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui pengaruh relaksasi otot progresif terhadap tingkat kecemasan
menghadapi persalinan pada ibu hamil trimester III. Saya memahami bahwa penelitian ini
bermanfaat untuk mengatasi kecemasan pada ibu hamil.
Saya memahami bahwa tidak ada resiko yang akan terjadi dan saya berhak untuk
menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini tanpa mengurangi hak-hak saya
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Harapan Raya.
Saya juga mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan dijamin
kerahasiannya, semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian. Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun, secara sukarela saya menyatakan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Pekanbaru, Oktober 2019

Responden
 Lampiran 3

SOP RELAKSASI OTOT PROGRESIF

SOP RELAKSASI OTOT PROGRESIF

Pengertian Relaksasi otot progresif adalah salah satu terapi non

farmakologi untuk mengurangi tingkat kecemasan, dengan
menegangkan otot dan merilekskan otot untuk membantu
memberikan rasa tenang dan nyaman.
Tujuan Mengurangi tingkat kecemasan menghadapi persalinan pada
ibu hamil trimester III.
Indikasi Bagi ibu hamil yang memasuki usia kehamilan minggu ke
28 dan mengalami kecemasan dalam menghadapi
persalinan. Dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan
durasi 10-15 menit. Relaksasi otot progresif ini dilakukan
secara langsung dan didampingi oleh peneliti sebagai
instruktur.
Kebijakan Prosedur ini dilakukan oleh peneliti dalam pemberian terapi
yang digunakan kepada ibu hamil dengan usia kehamilan 28
atau lebih dan memiliki keluhan dengan kecemasan dalam
menghadapi persalinan.
Persiapan Pasien Informed consent kepada ibu hamil
Persiapan Alat a. Handphone
b. Buku tulis
c. Ballpoint
d. Lembar skala/kuisioner kecemasan
Cara Kerja 1. Kaji tingkat kecemasan ibu hamil
2. Catat tingkat kecemasan klien
3. Anjurkan ibu hamil untuk mengambil posisi senyaman
mungkin, bisa dilakukan dengan duduk dikursi atau
duduk menyender didinding. Peneliti duduk dengan
nyaman disamping ibu hamil
4. Peneliti mencontohkan terlebih dahulu bagaimana
gerakan-gerakan relaksasi otot progresif baru setelah
diberikan contoh minta ibu hamil untuk melakukan
gerakan relaksasi otot progresif
5. Sebelum responden melakukan gerakan relaksasi otot
progresif minta ibu untuk melakukan teknik relaksasi
napas dalam. Setelah itu lakukan gerakan setiap 1
gerakan selama 1 menit.
6. Anjurkan ibu hamil untuk rileks dan merasakan sensasi
ketegangan otot yang terjadi. Cara ini dilakukan selama
10-15 menit.
7. Setelah semua gerakan dilakukan, berikan
reinforcement positif pada ibu hamil.
8. Setelah 3 hari melakukan relaksasi otot progresif catat
atat tingkat kecemasan ibu hamil post test
Lampiran 4
 KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER SKALA KECEMASAN DENGAN Hamilton Anxiety Rating

Scale (HARS)

Kode Responden :

Petunjuk pengisian : Isilah data sesuai item yang diminta dibawah ini.

Hari/Tanggal :
Nama (Inisial) :
Alamat :
Umur :
Kelompok : Primigravida

Multigravida

Pendidikan : Tidak tamat SD

SD
SMP

SMA
Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Kerja Tidak Bekerja

Usia Kehamilan :

A. Kuisioner Tingkat Kecemasan – HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

 a. Penilaian
Nilai 0 : Tidak Ada
Nilai 1 : Ringan
Nilai 2 : Sedang
Nilai 3 : Berat
Nilai 4 : Berat Sekali

b. Penilaian derajat kecemasan:

<14 = Tidak Ada Kecemasan
14-20 = Kecemasan Ringan
21-27 = Kecemasan Sedang
28-41 = Kecemasan Berat
42-56 = Kecemasan Sangat Berat

No Pertanyaan Nilai angka / skor

0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
a. Cemas
b. Firasat Buruk
c. Takut Akan Pikiran Sendiri
d. Mudah Tersinggung
2. Ketegangan
a. Merasa Tegang
b. Lesu
c. Tak Bisa Istirahat Tenang
d. Mudah Terkejut
e. Mudah Menangis
f. Gemetar
g. Gelisah
3. Ketakutan
a. Pada Gelap
b. Pada Orang Asing
c. Ditinggal Sendiri
d. Pada Binatang Besar
e. Pada Keramaian Lalu Lintas
f. Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
a. Sukar Masuk Tidur
b. Terbangun Malam Hari
c. Tidak Nyenyak
d. Bangun dengan Lesu
e. Mimpi Buruk
f. Mimpi Menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
a. Sukar Konsentrasi
b. Daya Ingat Buruk

6. Perasaan Depresi
 a. Hilangnya Minat
b. Berkurangnya Kesenangan Pada
Hobi
c. Sedih
d. Bangun Dini Hari
e. Perasaan Berubah-Ubah
Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
a. Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
b. Kaku
c. Kedutan Otot
d. Gigi Gemerutuk
e. Suara Tidak Stabil
8. Gejala Somatik (Sensorik)
a. Tinitus
b. Penglihatan Kabur
c. Muka Merah atau Pucat
d. Merasa Lemah
e. Perasaan ditusuk-Tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
a. Takhikardia
b. Berdebar
c. Nyeri di Dada
d. Denyut Nadi Mengeras
e. Perasaan Lesu/Lemas Seperti
Mau Pingsan
f. Detak Jantung Menghilang
(Berhenti Sekejap)
10. Gejala Respiratori
a. Rasa Tertekan atau Sempit Di
Dada
b. Perasaan Tercekik
c. Sering Menarik Napas
d. Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
a. Sulit Menelan
b. Perut Melilit
c. Gangguan Pencernaan
d. Nyeri Sebelum dan Sesudah
Makan
e. Perasaan Terbakar di Perut
f. Rasa Penuh atau Kembung
g. Mual
h. Muntah
i. Buang Air Besar Lembek
j. Kehilangan Berat Badan
k. Sukar Buang Air Besar
(Konstipasi)

12. Gejala Urogenital

 a. Sering Buang Air Kecil
b. Tidak Dapat Menahan Air Seni
c. Amenorrhoe
d. Menorrhagia
e. Menjadi Dingin (Frigid)
f. Ejakulasi Praecocks
g. Ereksi Hilang
h. Impotensi
13. Gejala Otonom
a. Mulut Kering
b. Muka Merah
c. Mudah Berkeringat
d. Pusing, Sakit Kepala
e. Bulu-Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
a. Gelisah
b. Tidak Tenang
c. Jari Gemetar
d. Kerut Kening
e. Muka Tegang
f. Tonus Otot Meningkat
g. Napas Pendek dan Cepat
h. Muka Merah
Skor Total =