USULAN

PERPANJANGAN IZIN OPRASIONAL

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

TK. TUNAS BANGSA

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS PENDIDIKAN

DESA TEGALREJO

KECAMATAN KELUMPANG HILIR

KABUPATEN KOTABARU

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMIATUL ADAWIAH, SE

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Ds. Tegalrejo Rt 25 Rw 4
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan TK Tunas Bangsa Desa Tegalrejo
Nama Paud : TK. Tunas Bangsa
Jenis Satuan PAUD : TK (Taman Kanak-Kanak)
Alamat PAUD : Jl. Raden Katong Rt 17

Dengan ini menerangkan bahwa kegiatan satuan PAUD yang saya laksanakan :

1. Bersifat social dan tidak berorientasi usaha atau tidak bersifat komersial
2. Kegitan PAUD dilaksanakan di tempat / bangunan yang sah dari aspek legalitas dan
kepemilikan.
3. Permohonan ijin yang kami mintakan adalah izin perpanjangan ( izin sebelumnya
diterbitkan oleh dinas pendidikan kabupaten kotabaru)

Demikian surar pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak lain, dan dapt dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila pernyataan ini tidak benar atau
terdapat pelanggaran dapat diberikan sanksi dengan ketentuan – ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Tegalrejo, 14 Februari 2019

Pembuat Pernyataan
Kepala Sekolah

JAMIATUL ADAWIAH, SE
 Tegalrejo, 14 Februari 2019

Perihal : 1 (satu berkas)

Lampiran : - Permohonan Izin Operasional Kepada Yth
- PAUD Kepala Dinas Penanaman Modal
- Permohonan Perpanjangan Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Izin Operasional PAUD
Satu Pintu Kab. Kotabaru
Di –
Kotabaru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMIATUL ADAWIAH, SE
Nama Paud : TK (Taman Kanak-Kanak)
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan TK Tunas Bangsa Desa Tegalrejo
No Hp / Wa : 0812 5579 2922
Dengan ini memohon kepada bapak agar kiranya diberikan izin permohonan perpanjangan izin
operasional PAUD.
Dengan sebagai bahan pertimbangan perlengkapannya bersama ini saya lampirkan.
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
2. Surat mendirikan bangunan / IMB
3. Profil satuan pendidikan
4. Fotocopy NPWP
5. Akte Notaris
6. Foto ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 2 Lembar
7. Foto visual gedung, proses belajar mengajar
Dengan surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diproses selanjutnya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tegalrejo, 14 Februari 2019

Hormat Saya

JAMIATUL ADAWIAH, SE