No.

RM :
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Nama
Jl. Jayaningprangan No. 13 Yogyakarta
:
Tanggal Lahir :
Telp. (0274) 515255,587400 L/P
Fax. (0274) 587400 Alamat :

PERMINTAAN KONSULTASI GIZI PASIEN RAWAT JALAN

Dari Klinik :

Mohon diberikan konsultasi gizi kepada pasien

Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
JEnis Kelamin:
Hasil LAB :
Diagnosis :
Yogyakarta,
DOkter Poliklinik

(…………………………..)
NIP.

JAWABAN AHLI GIZI

Riwayat Gizi
Kebiasaan makan* : ……………………………………………………………………
Alergi/Pantangan Makanan : 1.Tidak 2.Ya, Jenis : …………………………….
Gangguan Saluran Cerna : 1. Kesulitan Mengunyah 2. Kesulitan Menelan 3.
Konstipasi
4. Diare 5. Mual 6. Muntah
Pola Makan :....................................................................
1.Pola makan :....................................................................
2.Lauk Hewani :....................................................................
3.Lauk Nabati :....................................................................
4.Sayur-sayuran :....................................................................
5.Buah-buahan :....................................................................
6.Minuman :....................................................................

Autrometri
BB
Status Gizi (Berdasarkan IMT)
Standar IMT : BBK: < 18,5 kg/m2 ; N > 18,5 – 22,9 kg/m2; BBL beresiko : 23,0-24,9
Obes I : 25,0 – 29,9 ; Obes II : 30

RBW (BB/TB-100)x100% (khusus pasien dg DM)

Status Gizi ( berdasarkan RBW) : ………………………………………..
Standar RBW : kurus < 90% (BBA x 40-60kal); N : 90 – 100% (BBA x 30 kal);
Gemuk : >110% (BBA x 20kal) ; Obes  120% (bbax 10-15kal)

Perhitungan Kebutuhan Energi Per Hari

CM.RM.07.01 Hal 1 dari 2