LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN PADA KASUS STROKE NON HEMORAGIK
( SNH ) DI RUANG UGD PUSKESMAS TANJUNG KARANG

DISUSUN OLEH :

YARISA MAULIDIA
102STYC17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1
MATARAM
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA KASUS STROKE NON
HEMORAGIK ( SNH ) DI RUANG UGD PUSKESMAS TANJUNG
KARANG

1.1 KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFENISI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer
C. Suzanne, 2010).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2013)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif
Mansjoer, 2010).
Stroke Non Haemoragik adalah terhentinya aliran darah ke bagian
otak akibat tersumbatnya pembuluh darah. Darah berfungsi mengalirkan
oksigen ke otak, tanpa oksigen yang dibawa oleh darah, maka sel-sel otak
akan mati dengan sangat cepat, mengakibatkan munculnya defisit
neurologis secara tiba-tiba (Aironi,2018).
 Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
Sedangkan Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena
pembuluh darah diotak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di
hilir. penyebab stroke hemoragik antara lain, hipertensi, pecahnya
anuerisma, malformasi arteri venosa. biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. keaadaan
pasien umumnya menurun ( Ria artiani, 2011 ).
Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik :
Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non
Hemoragik
PLS PSA
Gejala deficit Berat Ringan Berat/ringan
local
SIS sebelumnya Amat jarang - +/ biasa
Permulaan Menit / jam 1-2 menit Pelan
( onset ) ( jam/hari )
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan / tidak
ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali
awalnya lesi di batang
otak
Hipertensi Hamper selalu Biasanya tidak Sering kali
kesadaran Bisa hilang Bisa hilang Dapat hilang
sebentar
Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada Tidak ada
permulaan
Hemiparesis Sering sejak Tidak ada Sering dari awal
awal
Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
Perdarahan Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Subhialoid
 Paresis / - Mungkin -
gannguan N III
( Neurologi klinis dalam praktik umum, 2015 )
B. ETIOLOGI
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2014) stroke biasanya di akibatkan
dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya
adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan
gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan
lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari
endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena
arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena
timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya
diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.

2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
 Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan.Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah
dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2014):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari
jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark
cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di
atas 35 tahun dan kadar esterogen yangtinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang
dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,
tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
C. KLASIFIKASI
Penggolongan stroke Non Hemoragik menurut (Dourman, 2013)
diklasifikasikan sebagai berikut:
a. TIA (Transient Ischemic Attack)atau serangan iskemik sepintas, pada
TIA kelainan neurologis yang timbul berlansung hanya dalam
hitungan menit sampai sehari penuh setelah serangan tidak
menimbulkan sekuele (gejala sisa).
b. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits) yaitu kelainan
atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3
minggu.
c. Stroke Progesif atau stroke in evolution yaitu stroke dengan gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai
semakin berat.
d. Stroke Komplit atau Completed Stroke, yaitu stroke dengan defisit
 neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembnag lagi.
Ada dua jenis stroke non haemoragik yang paling banyak terjadi
(Wiwit, 2013), yaitu sebagai berikut:
a Thrombotik stroke, yaitu gumpalan darah (thrombus) terbentuk dalam
satu arteri yang menyuplai darah ke otak.
b Embolik stroke, terjadi ketika gumbalan darah atau partikel lain yang
terbentuk di luar otak, biasanya di dalam jantung, terbawa aliran
darah, dan mempersempit pembuluh darah. Stroke jenis ini biasanya
terjadi mendadak dan penderitanya berusia muda.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Wijaya, 2013), pada stroke non haemoragik gejala utamanya
adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau subakut
didahului gejala prodomal terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi
dan kesadaran biasasnya tak menurun kecuali bila embolus cukup besar
gejala yang muncul pada pendarahan intraserebral adalah gejala prodomal
yang tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi.Sifat nyeri kepala
hebat sekali, mual muntah sering kali terjadi sejak permulaan serangan.
Kesadaran biasanya menurun cepat hingga koma (65% terjadi kurang dari
setengah jam, 23% antara setengah sampai dua jam dan 12% terjadi
setelah dua jam, sampai 19 hari.
Menurut (Aeroni, 2013), Gejala stroke Non Hemoragikini dapat
bervariasi pada seseorang yang mengalaminya, tergantung pada lokasi
arteri di bagian otak yang terpengaruh. Gejala tersebut meliputi:
a. Kelemahan pada bagain wajah secara tiba-tiba
b. Kelemahan di lengan atau tungkai secara tiba-tiba
c. Kesemutan atau mati rasa pada wajah, lengan atau tungkai
d. Kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan
e. Kehilangan penglihatan, penglihatan yang menjadi kabur, atau
gangguan lapangan penglihatan
f. Kehilangan koordinasi dan keseimbangan
g. Sakit kepala hebat tiba-tiba
E. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
 Otak terdiri dari selsel otak yang disebut neuron, selsel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.
Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi
koneksi di antara berbagi neuron berbedabeda. Pada orang dewasa, otak
membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi
mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam
darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu
sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar
berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah
arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri
serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok
darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masingmasing fungsi.
Fungsifungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik,
sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik,
sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta
batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target
organ.

( Gambar 1. Sel Gilia Pada otak )

 ( Gambar 2. Pembuluh darah di otak )

( Gambar 3 Gambar Otak Dan Fungsi Otak )

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan
kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam
pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena
adanya serangan stroke.

F. PATWAY DAN PATOFISIOLOGI

Trombosis Embolisme
Hipertensi, DM,
penyakit jantung,
obesitas, merokok
Embolus berjalan menuju
adanya penyumbatan
arteri serebral melalui
aliran darah ke otak
arteri karotis Penimbunan
oleh thrombus
lemak/kolestrol
yang meningkat
dalam darah
Berkembang menjadi Terjadi Bekuan
aterosklerosis pada Darah Pada
pembuluh darah Arteri
 Pembuluh darah
menjadi kaku
arteri tersumbat

pecahnya pembuluh
Berkurangnya darah ke darah
area thrombus

Terjadi isekemik dan infark

pada jaringan

Stroke Non Hemoragik

Menurun adanyan lesi proses metabolisme Nervus kranial

kekuatan serebral di otak terganggu
otot
N V, VII, IX,
Terjadinya
kelemahan
o penurunan XII
Afasia
fisik suplai
darah dan Terjadi
Hambatan Hambatan O2 ke otak penurunan
Mobilitas Komunikasi refleks menelan Disfagia
Fisik Verbal Ketidak
Efektifan Gangguan Anoreksia
Perfusi Menelan
jaringan
( Arief SR, 2016 )
Ketidakseimba
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat ngan nutrisi
plak aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau kurang dari
kebubutuhan
oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut
di arteri otak yang secara perlahan akan memperbesar ukuran
plak sehingga terbentuk trombus (Sudoyo, 2009).

Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan

terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh
darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran darah
 yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami
kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami
kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis
lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air
masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak
sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium akan
masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga
terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).

Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh

trombus dan emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan
yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut terus-
menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan
kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada di
tubuh seperti : penurunan kontrolvolunter yang akan
menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh
akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri
karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri
sendiri, pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan
menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami
disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan
mengalami gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol
volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan
mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan
mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan
tidak mampu menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga
pasien mengalami gangguan komunikasi verbal berupa
disfungsi bahasa dan komunikasi.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada Stroke (Robinson, 2014) adalah:
a. Radiologi
1) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada
stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma
2) Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak
darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada
subarachnoid atau pada intrakranial
3) CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, sertaposis secara
pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
4) Macnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari heemoragik
5) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).

6) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.
b. Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,
Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien
menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun
 pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit
infeksi yang sedang menyerang pasien.
2) Test darah koagulasi
Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time,
partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio
(INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur
seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan
darah.Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer
darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah
obat itu diberikan dalam dosis yang benar.Begitu pun bila
sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat
dosis yang diberikan benar atau tidak.
3) Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol,
asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih,
bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan
jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu
stroke.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke Non Hemoragik dapat berasal dari kesukaran
jaringan otak sendiri akibat kematian dalam beberapa hari atau cacat fisik
sekunder akibat kerusakan otak. Menurut Brunner & Suddarth (2015)
komplikasi stroke di bagi menjadi 2 (dua) sebagai berikut :

1. Komplikasi neurology yang terbagi menjadi :

a. Cacat mata dan cacat telinga
b. Kelumpuhan
c. Lemah
2. Komplikasi non neurology yang terbagi menjadi :
a.  Akibat neurology yang terbagi menjadi :
1) Tekanan darah sistemik meninggi
 2) Reaksi hiperglikemi (kadar gula dalam darah tinggi)
3) Oedema paru
4) Kelainan jantung dan EKG (elektro kardio gram)
5) Sindroma inappropriate ante diuretic hormone (SIADH)
b.  Akibat mobilisasi meliputi
Bronco pneumonia, emboli paru, depresi, nyeri, dan kaku bahu,
kontraktor, deformitas, infeksi   traktus urinarius, dekubitus dan
atropi otot. 
I. PENATALAKSANAAN
Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas:
1. Penatalaksanaan umum
a. Pada fase akut
1) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena
penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini
penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan
darah. The American Heart Association sudah menganjurkan
normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke
iskemik akut. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi
hipertonik serta memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium dan
natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa
diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya
kalium dan natrium.
2) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik
mangalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan
oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga
untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan
napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan
tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa
gas darah atau oksimetri
3) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) .
Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema
serebri, oleh karena itu pengurangan
 edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol,
control atau pengendalian tekanan darah
4) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
5) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
6) Evaluasi status cairan dan elektrolit
7) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan
cegah resiko injuri
8) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung
dan pemberian makanan
9) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
10) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex
b. Fase rehabilitasi
1) Pertahankan nutrisi yang adekuat
2) Program manajemen bladder dan bowel
3) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
(ROM)
4) Pertahankan integritas kulit
5) Pertahankan komunikasi yang efektif
6) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
7) Persiapan pasien pulang

c. Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.
d. Terapi obat-obatan
1) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
2) Diuretic : manitol 20%, furosemid
3) Antikolvusan : fenitoin
1.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke
meliputi :
a) Identitas Pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b) Keluhan Utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak.Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
 dan pikiran pasien dan keluarga.
g) Kebutuhan bio-psiko-sosial-spritual
1) Bernafas dengan normal
Bantuan yang dapat diberikan kepada klien oleh perawat
adalah membantu memilih tempat tidur, kursi yang cocok, serta
menggunakan bantal, alas dan sejenisnya sabagai alat pembantu
agar klien dapat bernafas secara normal dan kemampuan
mendemonstrasikan dan menjelaskan pengaruhnya kepada klien.
2) Kebutuhan akan nutrisi
Perawat harus mampu memberikan penjelasan mengenai
tinggi dan berat badan yang normal, kebutuhan nutrisi yang
diperlukan. Pemilihan dan penyediaan makanan, dengan tidak lupa
memperhatikan latar belakang dan social klien.
3) Kebutuhan eliminasi
Perawat harus mengetahui semua saluran pengeluaran dan
keadaan normalnya, jarak waktu pengeluaran, dan frekuensi
pengeluaran.
4)  Gerak dan keseimbangan tubuh
Perawat harus mengetahui tentang prinsip-prinsip
keseimbangan tubuh, miring, dan bersandar.
5) Kebutuhan isthirahat dan tidur
Perawat harus mengetahui intensitas istirahat tidur pasien
yang baik dan menjaga lingkungan nyaman untuk istirahat.

6) Kebutuhan berpakaian
Perawat dasarnya meliputi membantu klien memilihkan
pakaian yang tepat dari pakaian yang tersedia dan membantu untuk
memakainya.
7) Mempertahankan temperature tubuh atau sirkulasi
Perawat harus mengetahui physiologi panas dan bisa
mendorong kearah tercapainya keadaan panas maupun dingin
 dengan mengubah temperature, kelembapan atau pergerakan udara,
atau dengan memotivasi klien untuk meningkatkan atau
mengurangi aktifitasnya.
8)  Kebutuhan akan personal hygiene
Perawat harus mampu untuk memotivasi klien mengenai
konsep konsep kesehatan bahwa walaupun sakit klien tidak perlu
untuk menurunkan standard kesehatannya, dan bisa menjaga tetap
bersih baik fisik maupun jiwanya.
9)  Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Perawat mampu melindungi klien dari trauma dan bahaya
yang timbul yang mungkin banyak factor yang membuat klien
tidak merasa nyaman dan aman.
10) Berkomunikasi
Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan
emosi, keinginan, rasa takut dan pendapat. Perawat menjadi
penerjemah dalam hubungan klien dengan tim kesehatan lain
dalam memajukan kesehatannya, dan membuat klien mengerti
akan dirinya sendiri, juga mampu menciptakan lingkungan yang
teraupeutik.
11) Kebutuhan spiritual
Perawat mampu untuk menghormati klien dalam memenuhi
kebutuhan spiritualnya dan meyakinkan pasien bahwa
kepercayaan, keyakinan dan agama sangat berpengaruh terhadap
upaya penyembuhan.

12) Kebutuhan bekerja

Dalam perawatan dasar maka penilaian terhadap interprestasi
terhadap kebutuhan klien sangat penting, dimana sakit bisa
menjadi lebih ringan apabila seseorang dapat terus bekerja.
13) Pola aktivitas dan latihan
Meliputi kemampuan sepertii makan minum, mandi, toileting,
mobilisasi di tempat tidur, kemampuan berpindah, serta ambulasi
 ROM apakah pasien melakukannya secara mandiri atau dengan
bantuan orang lain atau bantuan alat. Adapaun skor yang dapat
diberikan berkaitan dengan pola akivitas dan latihan seperti: 0:
mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total.
14) Kebutuhan belajarr
Perawat dapat membantu klien belajar dalam mendorong
usaha penyembuhan dan meningkatkan kesehatan, serta
memperkuat dan mengikuti rencana terapi yang diberikan.

h) Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS
< 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan
biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis
dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik dan non
hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi dengan
tekanan systole > 140 dan diastole > 80.
b) Nadi
Biasanya nadi normal
c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik dan non hemoragic
mengalami gangguan pada bersihan jalan napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik dan non hemoragik.
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
 Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus
V (Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan
dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas
halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus
VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan
pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan
kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien
kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus
II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada
nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm,
pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat
dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) :
biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan
bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak
ada pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I
(olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada
nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak lemah
anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-
hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga
coma akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir
kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah
 dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) :
biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan
ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada
pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan
dengan artikulasi yang jelas
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien
stroke non hemragik mengalami gangguan menelan. Pada
peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thorak
Auskultasi: biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien
digores biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
11) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT
biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI
(aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada
pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon
apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-))
dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi
(reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman
tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek
 (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada
saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)).Pada saat dorsum pedis digores biasanya
jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat
tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat
betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-
apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella
biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella
(+)).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS : - Trombosis Perfusi jaringan
DO : cerebral tidak
- Gangguan status Adanya efektif.
mental penyumbatan aliran
- Perubahan perilaku darah ke otak oleh
- Perubahan respon thrombosis
motorik
- Perubahan reaksi Berkembang
pupil menjadi
- Kesulitan menelan aterosklerosis pada
- Kelemahan atau pembuluh darah
paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas Arteri tersumbat
bicara
Berkurangnya
darah ke area
trombus
 Terjadi isekemik
dan infark pada
jaringan

Stroke non
hemoragik

Proses metabolisme
di otak terganggu

Penurunan suplai
darah dan O2 ke
otak
perfusi jaringan
cereberal tidak
efektif.
DS : - Trombosis Hambatan
DO : mobilitas fisik
- Penurunan waktu Adanya
reaksi
penyumbatan aliran
- Kesulitan merubah
posisi darah ke otak oleh
- Perubahan gerakan
thrombosis
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
Berkembang
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik menjadi
kasar dan halus
aterosklerosis pada
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pembuluh darah
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan
posisi selama Arteri tersumbat
melakukan ADL
- Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
Berkurangnya
 darah ke area
trombus

Terjadi isekemik
dan infark pada
jaringan

Stroke non
hemoragik

Menurun kekuatan
otot

Kelemahan fisik

Hambatan mobilitas
fisik
DS : Trombosis Hambatan
DO : komunikasi verbal
Adanya
penyumbatan aliran
darah ke otak oleh
thrombosis

Berkembang
menjadi
aterosklerosis pada
pembuluh darah

Arteri tersumbat

Berkurangnya
 darah ke area
trombus

Terjadi isekemik
dan infark pada
jaringan

Stroke non
hemoragik

Adanya lesi
cereberal

Terjadinya afasia

Hambatan
komunikasi verbal
DS : Mengeluh sulit Trombosis Gangguan Menelan
menelan
DO : Adanya
- Batuk sebelum penyumbatan aliran
menelan darah ke otak oleh
- Batuk setelah thrombosis
makan atau
minum Berkembang
- Tersedak menjadi
- Makanan aterosklerosis pada
tertinggal di pembuluh darah
rongga mulut
Arteri tersumbat

Berkurangnya
 darah ke area
trombus

Terjadi isekemik
dan infark pada
jaringan

Stroke non
hemoragik

Nervus kranial

N, V,VII,IX, XII

Terjadi Penurunan
Refleks Menelan

Gangguan menelan
DS: Trombosis Ketidakseimbangan
- Nyeri abdomen Nutrisi kurang dari
- Muntah kebutuhan
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba Adanya
setelah makan penyumbatan aliran
DO: darah ke otak oleh
- Diare thrombosis
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan Berkembang
- Bising usus berlebih menjadi
- Konjungtiva pucat aterosklerosis pada
- Denyut nadi lemah pembuluh darah
 Arteri tersumbat

Berkurangnya
darah ke area
trombus

Terjadi isekemik
dan infark pada
jaringan

Stroke non
hemoragik

Terjadi penurunan
refleks menelan

Disfagia

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

b) Diagnosa Keperawatan
1) Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena.
2) Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan metabolisme sel,
Keterlembatan perkembangan, Pengobatan , Kurang support
lingkungan, Keterbatasan ketahan kardiovaskuler, Kehilangan
integritas struktur tulang, Terapi pembatasan gerak , Kurang
pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik.
 3) Hambatan komunikasi verbal b/d tidak ada kontak mata, kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal, kesulitan menyusun
kalimat, kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa,
kesulitan menggunkan ekspresi wajah, disorientasi orang,
disorientasi waktu, tidak bicara, ketidakmampuan menggunakan
ekspresi tubuh, pelo, sulit bicara, deficit pengelihatan total,
menolak bicara.

4) Gangguan menelan b/d gangguan fase esofagus, abnormalitas pada

esofagus pada pemeriksaan menelan, nyeri epigestrik, nyeri ulu
hati, menolak makan, abnormalitas fase oral pada pemeriksaan
menelan, tersedak sebelum menelan, makanan jatuh dari mulut,
muntah sebelum menelan, bibir tidak menutup rapat, refluks
sedikit, abnormalitas fase faring pada pemeriksaan menelan,
ketidakadekuatan elevasi faring, refluks nasal.

5) Ketidakseimbanga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi ( NIC )
. hasil
( NOC )
1. Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak efektif  Circulation status 1. Monitor TTV
b/d gangguan afinitas  Neurologic status 2. Monitor AGD,
Hb oksigen, penurunan  Tissue Prefusion : ukuran pupil,
konsentrasi Hb, cerebral ketajaman,
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan kesimetrisan
Hipoventilasi, gangguan selama……… dan reaksi
transport O2, gangguan ketidakefektifan perfusi 3. Monitor
aliran arteri dan vena jaringan cerebral teratasi adanya
dengan diplopia,
Kriteria Hasil: pandangan
1. Tekanan systole dan kabur, nyeri
diastole dalam kepala
rentang yang 4. Monitor level
diharapkan kebingungan
2. Tidak ada dan orientasi
ortostatikhipertensi 5. Monitor tonus
3. Komunikasi jelas otot
4. Menunjukkan pergerakan
konsentrasi dan 6. Monitor
orientasi tekanan
5. Pupil seimbang dan intrkranial dan
reaktif respon
6. Bebas dari aktivitas nerologis
kejang 7. Catat
7. Tidak mengalami perubahan
nyeri kepala pasien dalam
merespon
stimulus
8. Monitor status
cairan
9. Pertahankan
parameter
hemodinamik
10. Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung
pada konsisi
pasien dan
order medis
2. Hambatan mobilitas NOC : NIC :
fisik  Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Berhubungan dengan :
 Mobility Level 1. Monitoring
- Gangguan
 Self care : ADLs vital sign
metabolisme sel
 Transfer performance sebelm/sesuda
- Keterlembatan
Setelah dilakukan h latihan dan
perkembangan
tindakan keperawatan lihat respon
- Pengobatan
selama….gangguan pasien saat
- Kurang support
mobilitas fisik teratasi latihan
lingkungan
dengan kriteria hasil: 2. Konsultasikan
- Keterbatasan ketahan
1. Klien meningkat dengan terapi
kardiovaskuler
dalam aktivitas fisik fisik tentang
- Kehilangan integritas
2. Mengerti tujuan dari rencana
struktur tulang
peningkatan mobilitas ambulasi
- Terapi pembatasan
3. Memverbalisasikan sesuai dengan
gerak
perasaan dalam kebutuhan
- Kurang pengetahuan
meningkatkan 3. Bantu klien
tentang kegunaan
kekuatan dan untuk
pergerakan fisik
kemampuan menggunakan
- Indeks massa tubuh
berpindah tongkat saat
diatas 75 tahun
4. Memperagakan berjalan dan
percentil sesuai
penggunaan alat cegah terhadap
dengan usia
Bantu untuk cedera
- Kerusakan persepsi
mobilisasi (walker) 4. Ajarkan pasien
sensori
atau tenaga
- Tidak nyaman, nyeri
kesehatan lain
Kerusakan
tentang teknik
muskuloskeletal dan
ambulasi
neuromuskuler
- Intoleransi
5. Kaji
aktivitas/penurunan
kemampuan
 kekuatan dan stamina pasien
- Depresi mood atau dalam
cemas mobilisasi
- Kerusakan kognitif 6. Latih
- Penurunan kekuatan pasien
otot, kontrol dan atau dalam
masa pemenuhan
- Keengganan untuk kebutuhan
memulai gerak ADLs
- Gaya hidup yang secara
menetap, tidak mandiri
digunakan, sesuai
deconditioning kemampuan
- Malnutrisi selektif atau 7. Dampingi dan
umum Bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat
Bantu jika
klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
1. Hambatan komunikasi NOC NIC
verbal  Anxiety self Communication
Definisi : penurunan, control Enchanment :
kelambatan atau  Coping speech Deficit
ketiadaan kemampuan  Sensory 1. Gunakan
untuk menerima function : penerjemah
memproses, mengirim hearing & vision , bila
dan/ menggunakan  Fear self control diperlukan
system symbol b/d tidak Kriteria hasil : 2. Beri satu
ada kontak mata, 1. Komunikasi : kata simple
kesulitan penerimaan, setiap
mengekspresikan pikiran interpretasi dan bertemu,
secara verbal, kesulitan ekspresi pesan lisan, jika
menyusun kalimat, tulisan dan non verbal diperlukan
kesulitan memahami meningkat 3. Dorong
pola komunikasi yang 2. Komunikasi ekspresif pasien
biasa, kesulitan ( kesulitan untuk
menggunkan ekspresi berbicara ) : ekspresi berkomunik
wajah, disorientasi pesan verbal dan/ non asi secara
orang, disorientasi verbal yang bermakna perlahan
waktu, tidak bicara, 3. Komunikasi reseptif dan untuk
ketidakmampuan ( kesulitan mendengar mengulangi
menggunakan ekspresi ) : penerimaan permintaan
tubuh, pelo, sulit bicara, komunikasi dan 4. Dengarkan
deficit pengelihatan interpretasi pesan dengan
total, menolak bicara. verbal dan/ non verbal penuh
4. Gerakan terkoordinasi perhatian
: maampu 5. Berdiri di
mengkoordinasi depan
gerakan dalam pasien
menggunakan isyarat ketika
5. Pengolahan berbicara
informasi : klien 6. Anjurkan
mampu untuk kunjungan
memperoleh, keluarga
 mengatur dan secara
menggunakan teratur
informasi untuk
6. Mampu mengontrol member
respon ketakutan dan stimulus
kecemasan komunikasi
terhadapbketidakmamp 7. Anjurkan
uan bicara ekspresi
7. Mampu memanejmen diri dengan
kemampuan fisik yang cara lain
dimiliki dalam
8. Mampu menyampai
mengkomunikasikan akan
kebutuhan dengan informasi
lingkungan sosial ( bahasa
isyarat )

4. Gangguan Menelan NOC NIC

Defenisi : abnormal  Pencegahan aspirasi Aspiration
fungsi mekanisme  Status menelan : Percautions
menelan yang tindakan pribadi untuk 1. Memantau
dikaitkan dengan mencegah pengeluaran tingkat
defisit struktur atau cairan dan partikel kesadaran,
fungsi oral, faring padat ke dalam paru. reflex
atau esofagus b/d  Status menelan : fase batuk,
gangguan fase esofagus: penyaluran reflex
esofagus, cairan atau partikel muntah,
abnormalitas pada padat dari faring ke dan
esofagus pada lambung kemampuan
pemeriksaan  Status menelan : fase menelan
menelan, nyeri oral : persiapan, 2. Menyuapka
epigestrik, nyeri ulu penahanan, dan n makanan
hati, menolak pergerakan cairan atau dalam
 makan, abnormalitas partikel padat kea rah jumlah
fase oral pada posterior di mulut. kecil
pemeriksaan  Status menelan : fase 3. Potong
menelan, tersedak faring : penyaluran makanan
sebelum menelan, cairan atau partikel menjadi
makanan jatuh dari padat dari mulut ke potongan-
mulut, muntah esofagus. potongan
sebelum menelan, Kriteria Hasil : kecil
bibir tidak menutup 1. Dapat
rapat, refluks mempertahankan
sedikit, abnormalitas dalam mult
fase faring pada 2. Kemampuan menelan
pemeriksaan adekuat
menelan, 3. Mampu mengontrol
ketidakadekuatan mual & muntah
elevasi faring, 4. Tidak ada kerusakan
refluks nasal. otot tenggorong atau
otot wajah, menelan,
menggerakkan lidah
atau reflex muntah
5. Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
tersedak atau aspirasi

5. Ketidakseimbanga NOC: 1. Kaji adanya

nutrisi kurang dari  Nutritional status: alergi makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient 2. Yakinkan
Berhubungan dengan  Nutritional Status : diet yang
: food and Fluid Intake dimakan
- Ketidakmamp  Weight Control mengandung
uan untuk Setelah dilakukan tinggi serat untuk
memasukkan tindakan keperawatan mencegah
atau selama….nutrisi kurang konstipasi
mencerna teratasi dengan 3. Ajarkan
nutrisi oleh indikator: pasien bagaimana
karena faktor 1. Albumin serum membuat catatan
biologis, 2. Pre albumin serum makanan harian.
psikologis 3. Hematokrit 4. Monitor
atau ekonomi. 4. Hemoglobin adanya penurunan
5. Total iron binding BB dan gula darah
capacity 5. Monitor
Jumlah limfosit lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor
turgor kulit
8. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
total protein, Hb
dan kadar Ht
9. Monitor
mual dan muntah
10. Monitor
pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan
konjungtiva
11. Monitor
intake nuntrisi
12. Informasika
n pada klien dan
 keluarga tentang
manfaat nutrisi
13. Atur posisi
semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
14. Kelola
pemberan anti
emetik:.....
15. Anjurkan
banyak minum
16. Pertahanka
n terapi IV line
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval
17. Kolaborasi
dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
18. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
 nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994 dalam Potter
& Perry, 2011).
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan respon klien

Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
2. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam
rencana intervensi kseperawatan. Harus dapat menciptakan adaptasi
dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan pesan serta
untuk merawat diri sendiri (self care). Menekankan pada aspek
pencegahan dan upaya peningkatkan status kesehatan. Dapat menjaga
rasa aman, harga diri, dan melindungi klien. Memberi pendidikan,
dukungan dan bantuan. Bersifat holistic. Kerjasama dengan profesi lain.
Melakukan dokumentasi.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang
memungkinkan pearawat untuk menentukan apakah intervensi
keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien. (Potter &
Perry,2009. Fundamental of Nursing 7 th Edition).
 Meskipun tahap evaluasi di letakkan pada akhir proses
keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah
informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku
yang diobservasi sudah sesuai. Diagnose juga perlu dievaluasi dalam hal
keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah
untuk menentukan apakah tujuan tersebut, dapat dicapai secara efektif.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan
hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil
keputusan :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai
tujuan yang ditetapkan).
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan).
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan
waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer et al., 1996).
Salah satu format catatan perkembangan yang diorientasikan kearah
proses keperawatan adalah metode SOAPIER (Fischbach, 1991). Hal ini
meliputi sebagai berikut :

S Subjective data (data subyektif) Pernyataan atau

interaksi klien
O Objective data (data obyektif) Pengamatan dan
penilaian
perawat
A Analysis (analisis) Status diagnosa
keperawatan
P PlanOf Care ( rencana asuhan) Hasil dan tindakan
yang
direncanakan
I Implementation (implementasi) Tindakan yang
diimplementasi
 kan
E Evaluation (evaluasi) Respon klien
terhadap
tindakan /hasil
R Revision (revisi) Perubahan rencana
saat diperlukan

Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakuakan

terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 yaitu
SOAPIER atau SOAP :
S Subyektif
O Obyektif
A Analisia
P Rencana
asuhan
I Intervensi
E Evaluasi
R Revisi
Hasil pemeriksaan terahir yang
dikelukan oleh pasien biasanya
biasanya data ini berubungan
dengan kriteria hasil
Hasil pemerikasaan terakhir yang
dilakukan oleh perawat biasanya
data ini juga berhubungan dengan
kriteria hasil
Pada tahap ini dijelaskan apakah
masalah kebutuhan pasien telah
telah terpenuhi atau tidak
Dijelaskan rencana tindakan lanjut
yang akan dilakukan terhadap
pasien
Tindakan prawat untuk mengatasi
masalah yang ada
Evaluasi terhadap tindakan
keperawatan
 Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian,atau tidak
teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan
dan criteria hasil yang telah ditetapkan. Formaat evaluasi menggunakan :
S Subjektif adalah informasi berupa ungkapan yang
didapat dari klien setelah tindakan diberikan
O Objektif adalah informasi yang didapat berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan
oleh perawat setelah tindakan dilakukan
A Analisis adalah membandingkan antara informasi
subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria
hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.
P Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang
akan dilakukan berdasarkan hasil analisa
 DAFTAR PUSTAKA
Barbara, K. (2013). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan
Praktik edisi VIII Volume I. Jakarta : EGC
Indrawat Sari. dkk. (2016). Stroke Cegah Dan Obati Sendiri.Jakarta : Penebar
plus.

Nurarif Amin Huda, dkk.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.Jogjakarta : Media Action.

Tarwoto, Wartonah, Eros SS.2013. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : CV.Sagung Seto.

https://www.academia.edu/10077081/Laporan_Pendahuluan_Klien_Dengan_Stro
ke_Non_Hemoragik_SNH.