TABLE OF BENEFITS / JADUAL FAEDAH UW-NM-F415

Sum Insured / Jumlah Diinsuranskan (RM)

Item / EXCLUSIONS PENGECUALIAN Menara Shell, No. 211, Jalan Tun Sambanthan,
Benefits / Faedah Plan / Pelan Plan / Pelan Plan / Pelan Plan / Pelan
Perkara Pre-existing conditions, pregnancy, suicide, war risks, childbirth or Keadaan sedia ada, kehamilan, bunuh diri, peperangan, melahirkan 50470 Kuala Lumpur, Malaysia. An AmBank Group brand
88 A B C P.O. Box 11228, GPO Kuala Lumpur,
miscarriage and losses incurred while the vehicle is used for racing, anak atau keguguran dan kerugian diakibatkan ketika kenderaan 50740 W.P. Kuala Lumpur, Malaysia.
1 Accidental Death (per person) / Kematian Akibat Kemalangan (setiap orang) 15,000 30,000 75,000 120,000 Tel : 1-800-88-6333
speed-testing, hire, road rally or whilst the driver is under the influence digunakan untuk perlumbaan, ujian kelajuan, sewa, perlumbaan rali Email : customer@kurnia.com Web : www.kurnia.com (Service Tax Registration No.: B16-1808-31015443)
2 Permanent Disablement (per person) / Hilang Upaya Kekal (setiap orang) 15,000 30,000 75,000 120,000 of alcohol or drugs or driving without a valid licence. jalanraya atau semasa pemandu di bawah pengaruh alkohol atau PERFECT RIDER PLUS
Medical Expenses (per person) / Perbelanjaan Perubatan (setiap orang) dadah atau memandu tanpa lesen sah.
1,500 per 2,000 per 3,000 per 4,000 per
3 Corrective Dental and/or Cosmetic Surgery (per person) / Pembedahan Pembetulan Gigi dan/atau Pembedahan Kosmetik (setiap orang) accident / accident / accident / accident /
setiap setiap setiap setiap
kemalangan kemalangan kemalangan kemalangan
Ambulance Fees (per person) / Yuran Ambulan (setiap orang)
IMPORTANT NOTICE NOTIS PENTING
4 Hospital Income (per person, up to maximum 60 days per year) / Pendapatan Hospital (sehingga maksimum 60 hari setiap tahun setiap orang)
30 per day /
sehari
50 per day /
sehari
75 per day /
sehari
100 per day
/ sehari
1. This proposal form is a brief description only. The full details of the
policy coverage are to be found in the policy.
1. 
Borang cadangan ini hanya ringkasan saja. Maklumat terperinci
tentang perlindungan polisi boleh didapati di dalam polisi.
Drive with peace of mind,
5
Bereavement Allowance (per person) / Elaun Pengkebumian (setiap orang)
Sum Insured doubled if Insured suffers death due to Ebola, SARS, Japanese Encephalitis, Chikungunya, Malaria and Dengue (provided it is not a declared pandemic
in Malaysia) / Jumlah Diinsuranskan berganda jika Pihak Diinsuranskan meninggal dunia akibat Ebola, SARS, Ensefalitis Jepun, Chikungunya, Malaria dan Denggi (dengan
750 750 750 750
2. 
Statement pursuant to Financial Services Act 2013, Section 2. Menurut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Seksyen 129, Jadual 9, for only RM88 p.a.
129, Schedule 9, Para 5: It is the duty of the customer to take Perenggan 5: Adalah menjadi kewajipan pengguna untuk mengambil
syarat ia bukan wabak yang diisytiharkan di Malaysia)
reasonable care not to make a misrepresentation to the licensed penjagaan munasabah untuk tidak membuat salah nyataan kepada Dengan hanya RM88 setahun, kini
6 Compassionate Flood Expenses (any one incident/in aggregate any one period of insurance) / Perbelanjaan Ehsan Akibat Banjir (maksimum setiap kejadian/agregat bagi insurer when answering any question which the insurer may penanggung insurans berlesen semasa menjawab apa-apa soalan
1,500 1,500 1,500 1,500
setiap tempoh insurans) anda boleh pandu dengan tenang
request that are relevant to the decision of the insurer whether yang diperlukan yang berkaitan dengan keputusan penanggung
7 Outstanding Credit Card Balance (applicable for Insured only, up to maximum) / Baki Kad Kredit Tertunggak (untuk Pihak Diinsuranskan sahaja, sehingga maksimum) 300 500 1,000 1,500
to accept the risk or not and rates and terms to be applied. insurans sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan
8 Double Indemnity During A National Public Holiday in Malaysia (per person) / Indemniti Berganda Ketika Cuti Umum Seluruh Malaysia (setiap orang) 30,000 60,000 150,000 240,000 3. Liability does not attach until the proposal has been accepted by terma yang hendak dipakai.
Up to 600 km Unlimited Unlimited Unlimited the Company. 3. Liabiliti adalah tidak ditanggung sehingga cadangan ini diterima
Vehicle Breakdown Assistance and Towing Service Within Malaysia (per incident) - Including Unlimited Toll Charges incurred / Perkhidmatan Bantuan Kerosakan roundtrip /
9
Kenderaan dan Perkhidmatan Tunda Di Dalam Malaysia (setiap kejadian) - Termasuk Caj Tol Tanpa Had sehingga 600km distance / Tiada
distance / Tiada distance / Tiada 4. Any changes in the information given must be reported to the oleh Syarikat.
pergi balik had jarak had jarak had jarak
Company immediately; otherwise, the Company may reserve the 4. Sebarang pertukaran informasi yang telah diberi mesti dilaporkan
10 Car Replacement Expenses (up to RM150 per day, maximum per incident) / Perbelanjaan Gantian Kereta (sehingga RM150 sehari, maksimum setiap kejadian) 450 600 750 900 right to decline all liability. kepada Syarikat serta merta; jika tidak, Syarikat berhak menolak
Compassionate Allowance for Vehicle Total Loss due to Vehicle Collision or Theft / Elaun Ehsan Bagi Kerugian Penuh/Menyeluruh Kenderaan Akibat Perlanggaran Atau Kecurian Kenderaan 5. Please give a definite answer to each question; dashes are not sebarang liabiliti.
Pays an amount equivalent to 10% of Named Vehicle’s Motor Comprehensive or Third Party, Fire and Theft Sum Insured and benefit is only payable if the Motor Comprehensive or
11 Third Party, Fire and Theft Policy is insured with AmGeneral (maximum per incident) / Membayar nilai bersamaan 10% daripada Jumlah Diinsuranskan ke atas Polisi Motor Komprehensif 6,000 8,000 12,000 18,000 sufficient. 5. Sila berikan jawapan yang tepat kepada setiap soalan; tanda sengkang
atau Pihak Ketiga, Kebakaran dan Kecurian bagi Kenderaan yang Dinamakan dan faedah akan dibayar jika Polisi Motor Komprehensif atau Pihak Ketiga, Kebakaran dan Kecurian 6. Product Disclosure Sheet (PDS) can be obtained from our website adalah tidak memadai.
diinsuranskan dengan AmGeneral (maksimum setiap kejadian)
www.kurnia.com. You are advised to read the PDS before you take 6. 
Lampiran Pemberitahuan Produk boleh didapati daripada laman
Taxi and Car Rental Expenses / Perbelanjaan Sewa Teksi dan Kereta Taxi / Teksi - 60 Taxi / Teksi - 60 Taxi / Teksi - 60
Not applicable / out any product. web www.kurnia.com. Anda dinasihatkan untuk membaca Lampiran
12 i. Taxi Expenses / Perbelanjaan Teksi ii. Car Rental Expenses up to RM150 per day / Perbelanjaan Sewa Kereta sehingga RM150 sehari Tidak berkenaan Car Rental / Car Rental / Car Rental /
(Maximum per incident and limited to 3 reimbursements a year) / (Maksimum setiap kejadian dan bayaran balik terhad kepada 3 kali setahun) Sewa Kereta - 400 Sewa Kereta - 400 Sewa Kereta - 400 7. Policy Owners are advised to make a nomination pursuant to Pemberitahuan Produk sebelum anda memutuskan untuk mengambil
Section 130 of the Financial Services Act 2013 and can obtain a mana-mana produk.
Hotel Accommodation Expenses for vehicle breakdown in Malaysia up to RM150 per night (maximum per incident and limited to 3 reimbursements a year) / Perbelanjaan Penginapan Not applicable /
13 400 400 400
Hotel bagi Kerosakan Kenderaan di Malaysia sehingga RM150 semalam (maksimum setiap kejadian dan bayaran balik terhad kepada 3 kali setahun) Tidak berkenaan Nomination Form from our service counters at our Head Office, 7. Pemegang Polisi adalah dinasihatkan untuk membuat penamaan di
Hotel Accommodation Expenses for Vehicle Breakdown in Singapore up to RM150 per night (maximum per incident and limited to 3 reimbursements a year) / Not applicable / Branches or Agents. bawah Seksyen 130, Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan boleh
14 300 300 300
Perbelanjaan Penginapan Hotel bagi Kerosakan Kenderaan di Singapura sehingga RM150 semalam (maksimum setiap kejadian dan bayaran balik terhad kepada 3 kali setahun) Tidak berkenaan mendapatkan Borang Penamaan dari Ibu Pejabat, Cawangan atau
8. AmGeneral Insurance Berhad is licensed under Financial Services
Referral Assistance Program Within Malaysia - Taxi and Car Rental Assistance, Arrangement for Hotel Accommodation, Arrangement for Emergency Evacuation, Referral to Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia. Ejen kami.
Not applicable / Included / Included / Included /
15 Service Centre and Car Rental Company and Emergency Message Transmission / Program Bantuan Rujukan Di Dalam Malaysia - Bantuan Sewa Teksi dan Kereta, Pengurusan
Tidak berkenaan Termasuk Termasuk Termasuk 8. AmGeneral Insurance Berhad dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan
untuk Penginapan Hotel, Pengurusan untuk Pemindahan Kecemasan, Rujukan ke Pusat Servis dan Syarikat Sewa Kereta dan Penghantaran Pesanan/Mesej Kecemasan 9. A full version of the Privacy Notice of AmGeneral Insurance Berhad
Compassionate Cover For Smash And Grab / Perlindungan Ehsan untuk Samun dan Pecah Tingkap is available on our website at www.amgeneralinsurance.com for Kewangan 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia.
16 i. Window and/or Windscreen Broken / Tingkap dan/atau Cermin Kereta Pecah 1,000 1,000 1,000 1,000 your further reference. 9. 
Versi lengkap Notis Privasi AmGeneral Insurance Berhad boleh
ii. Loss or Damage to Personal Effects and/or Loss of Cash / Kehilangan atau Kerosakan Barangan Peribadi dan/atau Kehilangan Wang Tunai 500 500 500 500
10. 
In the event of a conflict or discrepancy between the provisions didapati di laman web kami di www.amgeneralinsurance.com untuk
17 Car Loan Protection / Perlindungan Pinjaman Kereta 5,000 5,000 5,000 5,000
rujukan lanjut anda.
Annual Premium / Premium Tahunan (RM) (RM) (RM) (RM)
of the English text of any of the Contract Documents and any car loan smash and
translations thereof, the English text shall prevail. 10. Sekiranya berlaku konflik atau percanggahan berhubung peruntukan
Private Vehicle / Kenderaan Persendirian
teks Bahasa Inggeris dengan mana-mana Dokumen Kontrak dan apa-
protection grab cover

0918
A Driver and up to 4 passengers / Seorang Pemandu dan sehingga 4 penumpang 88.00 137.80 243.80 349.80 apa terjemahannya, maka teks Bahasa Inggeris akan diguna pakai. An AmBank Group brand
Each additional passenger / Setiap penumpang tambahan 8.48 12.72 24.38 37.10

Note : Premium stated are inclusive of 6% Service Tax. / Nota: Premium yang tertera adalah termasuk 6% Cukai Perkhidmatan. Kunjungi ejen & cawangan kami 1-800-88-6333 www.kurnia.com Visit our agents & branches 1-800-88-6333 www.kurnia.com
 • 
• 

• 
• 
• 

Eligibility
benefits.

Malaysia.
Unique Features

• Car Loan Protection.

insured with AmGeneral).
passengers are protected.

• Compassionate Flood Expenses.

PERFECT RIDER PLUS

• Compassionate Cover For Smash And Grab.

• Affordable premium for as low as RM88 per year.

• Private Vehicle Owners aged 17 years and above.

Encephalitis, Chikungunya, Malaria and Dengue.
Bereavement Allowance - Sum Insured doubled if Insured
RIDER PLUS take care of your worries. While you are

Assistance to contact 24 hours toll free number 1-800-88-6333.

Road accidents can happen anytime. Let PERFECT

Compassionate Allowance for Vehicle Total Loss due to

Comprehensive or Third Party, Fire and Theft Insurance is

Vehicle Collision or Theft (covered if Named Vehicle’s Motor
(Policyholder) suffers death due to Ebola, SARS, Japanese
D ouble Indemnity during a national public holiday in
within Malaysia including Unlimited Toll Charges. For
24 hours Vehicle Breakdown Assistance and Towing Service
the named vehicle, rest assured both driver and

Children enjoy the same limit as adult on applicable

out driving or riding, boarding or alighting from

• 

Kelayakan
Ciri-Ciri Unik

dan Denggi.

AmGeneral).

• Perlindungan Pinjaman Kereta.

PERFECT RIDER PLUS

• Perbelanjaan Ehsan Akibat Banjir.

• Premium serendah RM88 setahun.

1-800-88-6333 untuk Khidmat Bantuan.

faedah orang dewasa untuk faedah tertentu.

kedua-dua pemandu dan penumpang dilindungi.

• Perlindungan Ehsan untuk Samun dan Pecah Tingkap.

• Indemniti Berganda ketika cuti umum seluruh Malaysia.

• Pemilik Kereta Persendirian berumur 17 tahun dan ke atas.

jika Polisi Motor Komprehensif atau Pihak Ketiga, Kebakaran
Akibat Perlanggaran atau Kecurian Kenderaan (dilindungi
akibat Ebola, SARS, Ensefalitis Jepun, Chikungunya, Malaria
Perkhidmatan Tunda di dalam Malaysia, termasuk Caj
atau turun dari kenderaan yang dinamakan, yakinlah

dan Kecurian Kereta Dinamakan diinsuranskan dengan

• Elaun Ehsan bagi Kerugian Penuh/Menyeluruh Kenderaan
Kanak-Kanak menikmati had faedah sama seperti had
Tol Tanpa Had. Panggilan ke talian bebas tol bernombor
anda. Semasa anda memandu atau menumpang, menaiki
Pilihlah PERFECT RIDER PLUS untuk menjaga kebimbangan
Kemalangan jalan raya boleh berlaku pada bila-bila masa.

Pihak Diinsuranskan (Pemegang Polisi) meninggal dunia

• Elaun Pengkebumian - Jumlah Diinsuranskan berganda jika
• 24 Jam Perkhidmatan Bantuan Kerosakan Kenderaan dan

PERFECT RIDER PLUS PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN INSURANS PERFECT RIDER PLUS
Cover Note No. Agent Name and Code
No. Nota Perlindungan Nama dan Kod Ejen
DETAILS OF PROPOSER / MAKLUMAT-MAKLUMAT PENCADANG
Name of Proposer
Nama Pencadang
Name of Nominated Driver Business Registration No.
Nama Pemandu yang Dinamakan No. Pendaftaran Syarikat
(For Company owned vehicle / Untuk kereta milik Syarikat) Date of Birth
Tarikh Lahir
NRIC / Passport No.
No. Kad Pengenalan Baru / Pasport Home / Office
Telephone No. Rumah / Pejabat
Occupation / Business No. Telefon Handphone /
Pekerjaan / Perniagaan Telefon Bimbit

Correspondence Address
Alamat Surat-Menyurat

Postcode State
Poskod Negeri
Gender Male Female Marital Status Single Married Others
Jantina Lelaki Perempuan Status Perkahwinan Bujang Kahwin Lain-lain
Nationality Malaysian Others, please specify
Warganegara Malaysia Lain-lain, sila nyatakan
E-mail Address
Alamat E-mel

DETAILS OF VEHICLE / BUTIR-BUTIR KENDERAAN

Registration No. Seating Capacity (including Driver)
No. Pendaftaran Muatan Tempat Duduk (termasuk Pemandu)
Type of Body Make & Model
Jenis Badan Buatan & Model

PERIOD OF COVER / TEMPOH INSURANS

Period of Insurance From (dd/mm/yyyy) To (dd/mm/yyyy)
/ / / /
Tempoh Insurans Dari (hh/bb/tttt) Sehingga (hh/bb/tttt)

TOTAL PREMIUM / JUMLAH PREMIUM

Plan / Pelan Plan / Pelan Plan / Pelan Plan / Pelan
CHOICE OF PLAN / PELAN PILIHAN 88 A B C
A Driver and up to 4 passengers / Seorang Pemandu dan sehingga 4 penumpang RM 88.00 RM 137.80 RM 243.80 RM 349.80
Each additional passenger / Setiap penumpang tambahan
No. of Passenger(s) X Additional Premium RM RM 8.48 RM 12.72 RM 24.38 RM 37.10

Premium / Premium RM
Plus Stamp Duty / Tambah Duti Setem RM 10.00
Total Premium Payable / Jumlah Premium Berbayar RM

Note : Premium stated are inclusive of 6% Service Tax. / Nota: Premium yang tertera adalah termasuk 6% Cukai Perkhidmatan.

GENERAL QUESTIONNAIRES / SOALAN UMUM

1. Have you ever sustained any injuries by accident during the last 2 years? / Yes / Ya No / Tidak
Pernahkah anda mengalami apa-apa kecederaan akibat kemalangan untuk 2 tahun yang lepas?
If Yes, please give further details / Jika Ya, sila beri penjelasan lanjut :
Date of Accident / Tarikh Kemalangan : Type of Claim / Jenis Tuntutan :
Amount of Claim / Jumlah Tuntutan :
2. Has your insurance proposal(s) ever been declined, cancelled, refused renewal or subject to any special terms by
another insurance company(ies)? / Pernahkah cadangan insurans anda ditolak, dibatalkan, tidak diperbaharui atau Yes / Ya No / Tidak
dikenakan syarat-syarat khusus oleh syarikat insurans lain?
If Yes, please provide reason / Jika Ya, sila berikan sebab :

DECLARATION OF PROPOSER / PENGAKUAN PENCADANG

I/We hereby confirm that I/We have taken reasonable care to answer all the questions herein honestly and to the best of My/Our knowledge, belief and recollection
and that I/We shall remain under a continuous duty to inform the Company of any change, amendment or addition to the aforesaid questions until the Policy is
issued and comes into effect. I/We understand that the Company may void the policy and reject any claim payable thereunder (whether in whole or in part) in the
event of a deliberate misrepresentation, misdescription, error, omission or non-disclosure of fact (whether or not there was an inquiry/question raised pertaining
to the same) with or without an intention to defraud the Company by Me/Us which would have affected the premium payable or the acceptance of the risk
by the Company. / Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memberi sepenuh perhatian untuk menjawab kesemua soalan yang terkandung secara jujur
di sepanjang pengetahuan, kepercayaan dan ingatan Saya/Kami, dan Saya/Kami akan bertanggungjawab untuk memberitahu pihak Syarikat berkenaan sebarang
perubahan, pindaan atau penambahan pada soalan di atas sehingga Polisi dikeluarkan dan berkuatkuasa. Saya/Kami faham bahawa Syarikat boleh membatalkan
Polisi ini dan menolak sebarang tuntutan (sama ada keseluruhan atau sebahagian) sekiranya berlaku salah nyata, penerangan yang salah, kesilapan, tertinggal atau
tidak mendedahkan fakta (sama ada terdapat pertanyaan/persoalan ataupun tidak dikemukakan mengenai yang sama) dengan niat atau tanpa niat untuk menipu
Syarikat oleh Saya/Kami yang akan menjejaskan premium yang perlu dibayar atau terhadap penerimaan risiko oleh pihak Syarikat. Yes / Ya No / Tidak
I/We agree that the Company shall have the right to use My/Our data and personal information for the purpose of the insurance operational process which
might include transfer of data and personal information to the Company’s related companies, subsidiaries and/or its holding company, outsourcing partners,
reinsurers and solicitor but not limited to affiliate companies including their outsourcing partners. / Saya/Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat berhak untuk
menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemprosesan operasi insurans yang mungkin termasuk pemindahan data dan maklumat
peribadi kepada Syarikat yang sekutu dengan pihak Syarikat, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induknya, rakan kongsi pembekalan luar, Penanggung Insurans
Semula dan peguam cara tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat sekutu termasuk rakan kongsi pembekalan luar mereka. Yes / Ya No / Tidak
I/We further agree that the Company, its partners and its related companies, subsidiaries and/or its holding company can share and use My/Our data and
personal information for the purpose of promoting the Company’s and its related companies’, subsidiaries’ and/or its holding company’s product, new services
and support requirements, and marketing campaigns and activities and commercial transactions. / Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa pihak Syarikat, rakan
niaganya dan syarikat-syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk berhak untuk berkongsi dan menggunakan data dan maklumat peribadi untuk
tujuan mempromosikan produk, perkhidmatan baru dan keperluan sokongan, dan kempen dan aktiviti pemasaran dan transaksi komersil yang dikendalikan oleh
pihak Syarikat dan syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk. Yes / Ya No / Tidak

Date
/ /
Tarikh Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang

AUTO RENEWAL INSTRUCTION / ARAHAN PEMBAHARUAN AUTOMATIK

I hereby authorise AmGeneral Insurance Berhad to debit my credit card being payment of premium for this proposal and all future policy renewal or such other
amount as advised by AmGeneral Insurance Berhad from time to time under this Policy.
Saya memberi kuasa kepada AmGeneral Insurance Berhad untuk mendebitkan akaun kad kredit saya sebagai bayaran premium untuk cadangan ini dan semua
pembaharuan polisi di masa hadapan atau jumlah lain yang dinasihatkan oleh AmGeneral Insurance Berhad dari semasa ke semasa.

Please Debit /
Master Visa
Sila Debit

Credit Card No. /

- - -
No. Kad Kredit

Name of Cardholder /
Nama Pemegang Kad

Card Expiry Date / (mm/yyyy)

Tarikh Tamat Tempoh Kad - (bb/tttt)

Card Issuing Bank /

Bank Pengeluar Kad

Note / Nota:
Cardholder’s relationship to Insured must be either spouse, parent or child. / Cardholder’s Signature (as per card)
Hubungan pemegang kad kepada Pihak Diinsuranskan mestilah pasangan suami isteri, ibubapa atau anak. Tandatangan Pemegang Kad (seperti di dalam kad)

Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 / Akta Pencegahan
Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001
For Agent / Staff Use Only / Untuk Ejen / Kakitangan Sahaja
In Compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001, I hereby certify that
the Proposer’s original NRIC / Business Registration Certificate / Passport was verified and authenticated by me at the Point of Sale. / Menurut Seksyen 16(2)
Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa
Kad Pengenalan (KP) / Sijil Pendaftaran / Pasport asal Pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urus niaga dijalankan.
Name of Proposer / Nama Pencadang
Cover Note No. / Policy No. / No. Sijil Insurans / No. Polisi

VERIFICATION / PENGESAHAN
Name of Agent / Staff / Nama Ejen / Kakitangan

NRIC No. / No. KP Date / Tarikh / / Signature / Tandatangan