Sensus Harian Pengukuran Mutu (FORM A)

Unit kerja : Instalasi Gawat Darurat Bulan / Tahun :

Tanggal Total per bulan
Indikator Wajib Nasional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Kepatuhan identifikasi pasien
Emergency Response Time gawat darurat
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Indikator Mutu Unit
Kematian pasien < 24 jam
Kepatuhan pelaksanaan triage

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

(……………………………………………………..) (……………………………………………………….)
 Sensus Harian Pengukuran Mutu (FORM A)
Unit kerja : Instalasi Gawat Darurat Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator Wajib Nasional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Kepatuhan identifikasi pasien
Emergency Response Time gawat darurat
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Indikator Mutu Unit
Kematian pasien < 24 jam
Kepatuhan pelaksanaan triage

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

(……………………………………………………..) (……………………………………………………….)
Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Annisa Nur Aini, Sp A Poli: Anak
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 08:00 - 13:00 100%
2 3/2/2020 08:00 - 13:00 100%
3 4/2/2020 08:00 - 13:00 100%
4 5/2/2020 08:00 - 13:00 100%
5 6/2/2020 08:00 - 13:00 100%
6 7/2/2020 08:00 - 13:00 100%
7 8/2/2020 08:00 - 13:00 100%
8 10/2/2020 08:00 - 13:00 100%
9 11/2/2020 08:00 - 13:00 100%
10 12/2/2020 08:00 - 13:00 100%
11 13/2/2020 08:00 - 13:00 100%
12 14/2/2020 08:00 - 13:00 100%
13 15/2/2020 08:00 - 13:00 100%
14 17/2/2020 08:00 - 13:00 100%
15 18/2/2020 08:00 - 13:00 100%
16 19/2/2020 08:00 - 13:00 100%
17 20/2/2020 08:00 - 13:00 100%
18 21/2/2020 08:00 - 13:00 100%
19 22/2/2020 08:00 - 13:00 100%
20 24/2/2020 08:00 - 13:00 100%
21 25/2/2020 08:00 - 13:00 100%
22 26/2/2020 08:00 - 13:00 100%
23 27/2/2020 08:00 - 13:00 100%
24 28/2/2020 08:00 - 13:00 100%
25 29/2/2020 08:00 - 13:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. I Wayan Andrew, Sp A Poli: Anak
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 13:30 - 17:30 100%
2 3/2/2020 13:30 - 17:30 100%
3 4/2/2020 13:30 - 17:30 100%
4 5/2/2020 13:30 - 17:30 100%
5 6/2/2020 13:30 - 17:30 100%
6 7/2/2020 13:30 - 17:30 100%
7 8/2/2020 13:30 - 17:30 100%
8 10/2/2020 13:30 - 17:30 100%
9 11/2/2020 13:30 - 17:30 100%
10 12/2/2020 13:30 - 17:30 100%
11 13/2/2020 13:30 - 17:30 100%
12 14/2/2020 13:30 - 17:30 100%
13 15/2/2020 13:30 - 17:30 100%
14 17/2/2020 13:30 - 17:30 100%
15 18/2/2020 13:30 - 17:30 100%
16 19/2/2020 13:30 - 17:30 100%
17 20/2/2020 13:30 - 17:30 100%
18 21/2/2020 13:30 - 17:30 100%
19 22/2/2020 13:30 - 17:30 100%
20 24/2/2020 13:30 - 17:30 100%
21 25/2/2020 13:30 - 17:30 100%
22 26/2/2020 13:30 - 17:30 100%
23 27/2/2020 13:30 - 17:30 100%
24 28/2/2020 13:30 - 17:30 100%
25 29/2/2020 13:30 - 17:30 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Endra Purnawan, Sp B Poli: Bedah
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 13:00 - 17:00 100%
2 3/2/2020 13:00 - 17:00 100%
3 4/2/2020 13:00 - 17:00 100%
4 5/2/2020 13:00 - 17:00 100%
5 6/2/2020 13:00 - 17:00 100%
6 7/2/2020 13:00 - 17:00 100%
7 8/2/2020 13:00 - 17:00 100%
8 10/2/2020 13:00 - 17:00 100%
9 11/2/2020 13:00 - 17:00 100%
10 12/2/2020 13:00 - 17:00 100%
11 13/2/2020 13:00 - 17:00 100%
12 14/2/2020 13:00 - 17:00 100%
13 15/2/2020 13:00 - 17:00 100%
14 17/2/2020 13:00 - 17:00 100%
15 18/2/2020 13:00 - 17:00 100%
16 19/2/2020 13:00 - 17:00 100%
17 20/2/2020 13:00 - 17:00 100%
18 21/2/2020 13:00 - 17:00 100%
19 22/2/2020 13:00 - 17:00 100%
20 24/2/2020 13:00 - 17:00 100%
21 25/2/2020 13:00 - 17:00 100%
22 26/2/2020 13:00 - 17:00 100%
23 27/2/2020 13:00 - 17:00 100%
24 28/2/2020 13:00 - 17:00 100%
25 29/2/2020 13:00 - 17:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Imam Rahmadi, SpOG Poli: Obgyn
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 11:00 - 13:00 100%
2 3/2/2020 11:00 - 13:00 100%
3 4/2/2020 11:00 - 13:00 100%
4 5/2/2020 11:00 - 13:00 100%
5 6/2/2020 11:00 - 13:00 100%
6 7/2/2020 11:00 - 13:00 100%
7 8/2/2020 11:00 - 13:00 100%
8 10/2/2020 11:00 - 13:00 100%
9 11/2/2020 11:00 - 13:00 100%
10 12/2/2020 11:00 - 13:00 100%
11 13/2/2020 11:00 - 13:00 100%
12 14/2/2020 11:00 - 13:00 100%
13 15/2/2020 11:00 - 13:00 100%
14 17/2/2020 11:00 - 13:00 100%
15 18/2/2020 11:00 - 13:00 100%
16 19/2/2020 11:00 - 13:00 100%
17 20/2/2020 11:00 - 13:00 100%
18 21/2/2020 11:00 - 13:00 100%
19 22/2/2020 11:00 - 13:00 100%
20 24/2/2020 11:00 - 13:00 100%
21 25/2/2020 11:00 - 13:00 100%
22 26/2/2020 11:00 - 13:00 100%
23 27/2/2020 11:00 - 13:00 100%
24 28/2/2020 11:00 - 13:00 100%
25 29/2/2020 11:00 - 13:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Finna Hardjono, SpOG Poli: Obgyn
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 14:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 14:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 14:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 14:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 14:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 14:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 14:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 14:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 14:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 14:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 14:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 14:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 14:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 14:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 14:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 14:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 14:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 14:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 14:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 14:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 14:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 14:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 14:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 14:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 14:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Andrew Putranagara, SpOG Poli: Obgyn
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 08:00 - 12:00 100%
2 3/2/2020 08:00 - 12:00 100%
3 4/2/2020 08:00 - 12:00 100%
4 5/2/2020 08:00 - 12:00 100%
5 6/2/2020 08:00 - 12:00 100%
6 7/2/2020 08:00 - 12:00 100%
7 8/2/2020 08:00 - 12:00 100%
8 10/2/2020 08:00 - 12:00 100%
9 11/2/2020 08:00 - 12:00 100%
10 12/2/2020 08:00 - 12:00 100%
11 13/2/2020 08:00 - 12:00 100%
12 14/2/2020 08:00 - 12:00 100%
13 15/2/2020 08:00 - 12:00 100%
14 17/2/2020 08:00 - 12:00 100%
15 18/2/2020 08:00 - 12:00 100%
16 19/2/2020 08:00 - 12:00 100%
17 20/2/2020 08:00 - 12:00 100%
18 21/2/2020 08:00 - 12:00 100%
19 22/2/2020 08:00 - 12:00 100%
20 24/2/2020 08:00 - 12:00 100%
21 25/2/2020 08:00 - 12:00 100%
22 26/2/2020 08:00 - 12:00 100%
23 27/2/2020 08:00 - 12:00 100%
24 28/2/2020 08:00 - 12:00 100%
25 29/2/2020 08:00 - 12:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Rivo Mario, Sp KJ Poli: Jiwa
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%

100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Wresty Arief, Sp THT-KL Poli: THT
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Muhammad Ikhwan, Sp THT-KL Poli: THT
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: drg. Fusiana Poli: Gigi
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: drg. Yoviana Y. Poli: Gigi
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Elizabeth Sipayung, Sp PD Poli: IPD
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 4/2/2020 12:00 - 17:00 100%
2 6/2/2020 12:00 - 17:00 100%
3 7/2/2020 12:00 - 17:00 100%
4 11/2/2020 12:00 - 17:00 0% √ Pelatihan di RSCM
5 13/2/2020 12:00 - 17:00 100%
6 14/2/2020 12:00 - 17:00 100%
7 18/2/2020 12:00 - 17:00 100%
8 20/2/2020 12:00 - 17:00 100%
9 21/2/2020 12:00 - 17:00 100%
10 25/2/2020 12:00 - 17:00 100%
11 27/2/2020 12:00 - 17:00 100%

100%
32
71
RATA-RATA 91%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Daulat Josua Phillip M., Sp PD Poli: IPD
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 08:00 - 13:00 100%
2 3/2/2020 08:00 - 13:00 100%
3 4/2/2020 08:00 - 13:00 100%
4 5/2/2020 08:00 - 13:00 100%
5 6/2/2020 08:00 - 13:00 100%
6 7/2/2020 08:00 - 13:00 100%
7 8/2/2020 08:00 - 13:00 100%
8 10/2/2020 08:00 - 13:00 100%
9 11/2/2020 08:00 - 13:00 100%
10 12/2/2020 08:00 - 13:00 100%
11 13/2/2020 08:00 - 13:00 100%
12 14/2/2020 08:00 - 13:00 100%
13 15/2/2020 08:00 - 13:00 100%
14 17/2/2020 08:00 - 13:00 100%
15 18/2/2020 08:00 - 13:00 100%
16 19/2/2020 08:00 - 13:00 100%
17 20/2/2020 08:00 - 13:00 100%
18 21/2/2020 08:00 - 13:00 100%
19 22/2/2020 08:00 - 13:00 100%
20 24/2/2020 08:00 - 13:00 100%
21 25/2/2020 08:00 - 13:00 100%
22 26/2/2020 08:00 - 13:00 100%
23 27/2/2020 08:00 - 13:00 100%
24 28/2/2020 08:00 - 13:00 100%
25 29/2/2020 08:00 - 13:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. I Kadek Sumantra, Sp PD Poli: IPD
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Teuku Reyhan Gamal, Sp S Poli: Syaraf
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Dita Kurnia Sanie, Sp P Poli: Paru
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 13:00 - 18:00 100%
2 3/2/2020 13:00 - 18:00 100%
3 4/2/2020 13:00 - 18:00 100%
4 5/2/2020 13:00 - 18:00 100%
5 6/2/2020 13:00 - 18:00 100%
6 7/2/2020 13:00 - 18:00 100%
7 8/2/2020 13:00 - 18:00 100%
8 10/2/2020 13:00 - 18:00 100%
9 11/2/2020 13:00 - 18:00 100%
10 12/2/2020 13:00 - 18:00 100%
11 13/2/2020 13:00 - 18:00 100%
12 14/2/2020 13:00 - 18:00 100%
13 15/2/2020 13:00 - 18:00 100%
14 17/2/2020 13:00 - 18:00 100%
15 18/2/2020 13:00 - 18:00 100%
16 19/2/2020 13:00 - 18:00 100%
17 20/2/2020 13:00 - 18:00 100%
18 21/2/2020 13:00 - 18:00 100%
19 22/2/2020 13:00 - 18:00 100%
20 24/2/2020 13:00 - 18:00 100%
21 25/2/2020 13:00 - 18:00 100%
22 26/2/2020 13:00 - 18:00 100%
23 27/2/2020 13:00 - 18:00 100%
24 28/2/2020 13:00 - 18:00 100%
25 29/2/2020 13:00 - 18:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Ros Eva S., Sp P Poli: Paru
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 09:00 - 13:00 100%
2 3/2/2020 09:00 - 13:00 100%
3 4/2/2020 09:00 - 13:00 100%
4 5/2/2020 09:00 - 13:00 100%
5 6/2/2020 09:00 - 13:00 100%
6 7/2/2020 09:00 - 13:00 100%
7 8/2/2020 09:00 - 13:00 100%
8 10/2/2020 09:00 - 13:00 100%
9 11/2/2020 09:00 - 13:00 100%
10 12/2/2020 09:00 - 13:00 100%
11 13/2/2020 09:00 - 13:00 100%
12 14/2/2020 09:00 - 13:00 100%
13 15/2/2020 09:00 - 13:00 100%
14 17/2/2020 09:00 - 13:00 100%
15 18/2/2020 09:00 - 13:00 100%
16 19/2/2020 09:00 - 13:00 100%
17 20/2/2020 09:00 - 13:00 100%
18 21/2/2020 09:00 - 13:00 100%
19 22/2/2020 09:00 - 13:00 100%
20 24/2/2020 09:00 - 13:00 100%
21 25/2/2020 09:00 - 13:00 100%
22 26/2/2020 09:00 - 13:00 100%
23 27/2/2020 09:00 - 13:00 100%
24 28/2/2020 09:00 - 13:00 100%
25 29/2/2020 09:00 - 13:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Riki Tsan, Sp M Poli: Mata
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)

Petunjuk pengisian:
1. Isi kolom bulan, nama dokter, poli, tanggal praktek, & absensi dokter.
2. Jika dokter tidak praktek, ceklis salah satu alasan tidak hadir.
3. Alasan tidak praktek diisi di kolom keterangan.

FORM A
KEPATUHAN DOKTER TERHADAP JADWAL PRAKTEK
BULAN: FEBRUARI 2020
Dokter: dr. Heri Wijayanto, Sp M Poli: Mata
NO TANGGAL JAM PRAKTEK PERSENTASE ALFA SAKIT IJIN KETERANGAN
1 1/2/2020 15:00 - 19:00 100%
2 3/2/2020 15:00 - 19:00 100%
3 4/2/2020 15:00 - 19:00 100%
4 5/2/2020 15:00 - 19:00 100%
5 6/2/2020 15:00 - 19:00 100%
6 7/2/2020 15:00 - 19:00 100%
7 8/2/2020 15:00 - 19:00 100%
8 10/2/2020 15:00 - 19:00 100%
9 11/2/2020 15:00 - 19:00 100%
10 12/2/2020 15:00 - 19:00 100%
11 13/2/2020 15:00 - 19:00 100%
12 14/2/2020 15:00 - 19:00 100%
13 15/2/2020 15:00 - 19:00 100%
14 17/2/2020 15:00 - 19:00 100%
15 18/2/2020 15:00 - 19:00 100%
16 19/2/2020 15:00 - 19:00 100%
17 20/2/2020 15:00 - 19:00 100%
18 21/2/2020 15:00 - 19:00 100%
19 22/2/2020 15:00 - 19:00 100%
20 24/2/2020 15:00 - 19:00 100%
21 25/2/2020 15:00 - 19:00 100%
22 26/2/2020 15:00 - 19:00 100%
23 27/2/2020 15:00 - 19:00 100%
24 28/2/2020 15:00 - 19:00 100%
25 29/2/2020 15:00 - 19:00 100%
26
27
28
29
30
31 100%
32
71
RATA-RATA 100%

FORMULA: N/D x 100%

 NUMERATOR: Jumlah pelayanan dokter yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
DENUMERATOR: Jumlah seluruh hari pelayanan

Jakarta, Februari 2020

PIC DATA TIM MUTU

(I Komang Yudhistira, S. Ft) (dr. Imam Rachmadi, SpOG)